Esporte e doenças crônicas: por que a atividade física é o medicamento que ninguém prescreve

Ela se chama Martine, tem 57 anos, e não tem mais força. Diagnosticada diabética tipo 2 há dez anos, pesa 85 quilos para 1,62 metro, seu IMC é 30. Seu médico prescreveu metformina, um anti-hipertensivo, um antidepressivo e um antiepiléptico para as dores neuropáticas. Quatro medicamentos. Ela está cansada pela manhã, tem quedas de energia após as refeições, suas pernas são pesadas, fica sem fôlego ao subir escadas. Quando lhe perguntam se faz esporte, ela diz que não tem mais “energia”. Seu médico nunca prescreveu atividade física para ela¹.

Quando o Prof. Damien Vitiello, Docente HDR em fisiologia do exercício, apresenta os dados no DU de Micronutrição, começa com um constatação brutal: as doenças crônicas: diabetes, doenças cardiovasculares, cânceres: são as principais causas de mortalidade no mundo. E para cada uma delas, a atividade física produz resultados comparáveis ou superiores aos medicamentos. Ainda assim, raramente é prescrita.

« Tudo ainda está por fazer agora para a prática supervisionada de atividades físicas adaptadas no tratamento das patologias crônicas. » Prof. Damien Vitiello, DU de Micronutrição

O diabetes tipo 2: uma doença do músculo

O diabetes tipo 2 é causa de mortalidade prematura na França: 32 000 óbitos por ano, com expectativa de vida reduzida para 74 anos nos homens e 80 anos nas mulheres. Sua prevalência aumenta 5,4 % ao ano desde 2000. Afeta principalmente adultos acima de 40 anos, com diagnóstico médio aos 57 anos. Os fatores de risco são sedentarismo, obesidade abdominal e antecedentes de bebês grandes com mais de 4 quilos².

O que Vitiello mostra de imediato é que o diabetes tipo 2 não é apenas uma doença do pâncreas. É uma doença do músculo. A resistência à insulina leva a uma diminuição da força muscular, especialmente das fibras rápidas tipo II. Esta redução de força está vinculada a três mecanismos: a atrofia muscular, uma diminuição da força específica, e alterações do motoneurônio ou da junção neuromuscular³. O músculo diabético perde sua capacidade de captar glicose. E quanto menos capta, mais a glicemia sobe. Um círculo vicioso.

A AMPK: o sensor que muda tudo

O mecanismo central pelo qual o exercício combate o diabetes é a AMPK (AMP-activated protein kinase), o sensor energético da célula⁴. Quando o músculo se contrai, o gasto de ATP aumenta e a razão AMP/ATP se eleva. A AMPK se ativa e desencadeia uma cascata de eventos metabólicos.

A captação de glicose pelo miócito esquelético é multiplicada por 50 em relação ao repouso durante o exercício. Mais de 1 000 sítios de fosforilação são regulados no músculo humano durante o esforço. A intensidade e a duração do exercício fazem variar esta captação. E a melhora da sensibilidade à insulina persiste até 48 horas após o exercício⁵. Não é um efeito transitório. É uma reprogramação metabólica do músculo.

O exercício aumenta a sensibilidade muscular à insulina, mas não tem impacto na resposta das células beta do pâncreas. Isto significa que o exercício não cura o pâncreas. Ele contorna o problema tornando os músculos mais eficientes para captar glicose, mesmo com menos insulina⁶.

Resultados comparáveis aos medicamentos

Os números são inequívocos. Vitiello apresenta as metanálises mais sólidas. O estudo ADVANCE (11 000 pacientes, 5 anos de acompanhamento) e o estudo EPIC (6 000 pacientes, 9 anos de acompanhamento) mostram que quanto maior o tempo e a intensidade de atividade física, menor o risco de mortalidade⁷.

Em 25 pacientes diabéticos tipo 2 (57 anos, IMC 30), 16 semanas de treinamento em resistência ou em endurance produzem uma queda significativa da HbA1c com ambas as formas de atividade física⁸. O estudo de Balducci em 600 pacientes diabéticos acompanhados por 12 meses mostra que o grupo supervisionado (150 minutos por semana de aeróbio a 55-70 % do VO2max mais 4 exercícios de resistência a 60-80 % do 1RM duas vezes por semana) melhora o VO2max em 2,8 ml/kg/min e a força muscular em 11 kg nos membros superiores e 31 kg nos membros inferiores⁹.

O dado mais impressionante vem da metanálise de Chudyk e Petrella (2016) em 34 estudos: uma queda de 0,6 % da taxa de HbA1c pelo exercício corresponde a 22 % de redução das complicações microvasculares e 8 % menos infarto do miocárdio. E os resultados são comparáveis aos dos tratamentos medicamentosos convencionais no diabetes tipo 2¹⁰. Ou seja: se mover produz o mesmo efeito que a metformina. Sem os efeitos colaterais.

HIIT: o exercício fracionado que supera a endurance

Vitiello dedica vários slides ao HIIT (High Intensity Interval Training), o treinamento por intervalos de alta intensidade. Em 60 adultos de 33 anos com IMC de 28, dois protocolos HIIT (10 × 1 minuto a 90 % da frequência cardíaca máxima, ou 4 × 4 minutos a 90 % da FCmax) praticados três vezes por semana durante 12 semanas melhoram significativamente a sensibilidade à insulina e a composição corporal¹¹.

O estudo de Boff (2019) em 27 pacientes diabéticos tipo 1 mostra a superioridade do HIIT de forma ainda mais nítida: +18 % de VO2max após HIIT contra apenas +3 % após exercício contínuo¹². O HIIT estimula muito mais a produção hepática de glicose em pacientes diabéticos tipo 1, por aumento da secreção de adrenalina e noradrenalina. O aumento da lactatemia inibe a ação da insulina ao nível muscular e fornece um substrato para a neoglicogênese hepática¹³.

A combinação vencedora segundo Vitiello: resistência + aeróbio acima de 150 minutos por semana. É esta combinação que produz a diminuição mais importante do risco de diabetes tipo 2¹⁴. A abordagem ótima é multidisciplinar: aconselhamento nutricional quantitativo (dieta, restrição calórica) e qualitativo (alimentação equilibrada), atividade física adaptada com aspecto lúdico, e abordagens psicológicas e comportamentais. Tudo individualizado¹⁵.

As doenças cardiovasculares: primeira causa de mortalidade mundial

As doenças cardiovasculares matam 17,5 milhões de pessoas por ano no mundo: e como explico no artigo sobre os verdadeiros culpados do risco cardiovascular, é a inflamação e a oxidação que estão em causa, não o colesterol:, ou seja 31 % da mortalidade total mundial. Dentre estes óbitos, 7,4 milhões são devidos a cardiopatias coronárias. Na França, 37 700 mortes coronárias em 2008¹⁶. Os fatores de risco estão massivamente presentes na população: 30 % de fumantes, 31 % de hipertensos, 65 % das mulheres e 51 % dos homens com obesidade abdominal, 57 % de sedentários¹⁷.

O que Vitiello demonstra é que o exercício não apenas previne as doenças cardiovasculares. Ele as trata. Os indivíduos que aumentam sua atividade física durante um período de 12 a 14 anos diminuem seu risco relativo de mortalidade coronária em 66 %¹⁸.

Os mecanismos da cardiopreteção pelo exercício

O exercício age no coração e nos vasos por mecanismos diretos e indiretos. Os efeitos indiretos são a melhora do perfil lipídico (o HDL aumenta 5 %, o LDL diminui 3,7 %, os triglicérides 5 % se a intensidade de esforço for 50-80 % do VO2max três a cinco vezes por semana), a diminuição da pressão arterial, e a melhora da tolerância à glicose e da sensibilidade à insulina¹⁹.

Os efeitos diretos são mais espetaculares. O exercício provoca um remodelamento da estrutura dos vasos coronários: aumento do diâmetro interno, diminuição das resistências vasculares sob a influência dos metabólitos locais. Ele leva a uma regressão da placa de ateroma por diminuição da inflamação (queda da PCR). Ele estimula o desenvolvimento de colaterais, esses vasos de socorro que contornam as artérias obstruídas²⁰.

O exercício também diminui o risco de trombose por diminuição da coagulação (queda do fibrinogênio e da atividade plaquetária), aumento da fibrinólise, aumento do óxido nítrico (NO, vasodilatador potente) e do HDL-colesterol (antiagregante plaquetário). Ele diminui o risco de arritmia cardíaca melhorando o controle autonômico do coração²¹. Como explico no artigo sobre colesterol e doenças cardiovasculares, o verdadeiro culpado não é o colesterol mas a inflamação e o estresse oxidativo. O exercício age diretamente nestes dois mecanismos.

A revisão Cochrane: a prova definitiva

A revisão Cochrane de Heran (2011), incluindo 47 estudos randomizados em 10 794 pacientes, traz a prova mais sólida. Após 12 meses ou mais de acompanhamento, a reabilitação cardíaca pelo exercício produz uma redução de 74 % da mortalidade cardiovascular. A curto prazo (menos de 12 meses), reduz as hospitalizações em 69 %²².

A metanálise de Li e Siegrist (2012), incluindo 21 estudos prospectivos de coortes, mostra que o risco de coronariopatia diminui respectivamente em 15 % e 21 % nos homens que praticam atividades de intensidades moderadas (3-6 MET) e elevadas (superiores a 6 MET), em comparação com populações sedentárias. Nas mulheres, as reduções são ainda mais significativas²³.

O exercício protege mais as mulheres que os homens do infarto do miocárdio²⁴. E quanto mais cedo a atividade física intervém na vida, mais os efeitos são benéficos. As recomendações da Sociedade Francesa de Cardiologia: endurance 20-60 minutos mais musculação, 3 a 5 vezes por semana, a 50-80 % da potência máxima aeróbia²⁵.

A insuficiência cardíaca: quando o músculo do coração se esgota

A insuficiência cardíaca crônica (ICC) afeta 1,13 milhão de pessoas na França, ou seja 2,3 % da população. Sua prevalência atinge 15 % nos maiores de 85 anos. Entre 2002 e 2008, o número de pacientes hospitalizados por ICC aumentou 14,4 %²⁶.

O círculo vicioso da ICC é terrível. 20 % dos pacientes com fração de ejeção inferior a 40 % desenvolvem sarcopenia em comparação com indivíduos saudáveis da mesma idade. 10 % desenvolvem caquexia cardíaca, devido em parte aos tratamentos medicamentosos. As proteínas miofibrílares do diafragma e dos quadríceps se degradam. O estresse catabólico muscular resulta da intolerância ao esforço, das dificuldades ventilatórias, da resistência à insulina²⁷. O paciente não se move mais porque é fraco, e é fraco porque não se move mais.

O exercício quebra este ciclo. O estudo de Smart (2012) em 565 pacientes ICC mostra que o treinamento diminui o BNP (marcador de insuficiência cardíaca) em 28,3 %, o NT-pro-BNP em 37,4 %, e aumenta o VO2max em 17,8 %²⁸. Anderson e Taylor (2014), numa revisão de 97 000 pacientes, confirmam que os pacientes ICC com programa de exercício apresentam redução da mortalidade cardiovascular em 12 meses e aumento da qualidade de vida²⁹.

O câncer: o exercício como adjuvante ao tratamento

Esta é talvez a parte mais surpreendente do curso de Vitiello. O câncer é a segunda causa de mortalidade mundial desde 1990, com 380 000 novos casos na França em 2018³⁰. Os tratamentos são agressivos: quimioterapias (antraciclinas, agentes alquilantes, anticorpos anti-HER2), cirurgia, radioterapia. E estes tratamentos têm efeitos colaterais devastadores no músculo e no coração.

As antraciclinas como a doxorrubicina provocam uma cardiotoxicidade direta por estresse oxidativo (via Nox2): necrose e apoptose dos cardiomiócios, disfunção ventricular esquerda, arritmias, insuficiência cardíaca. A uma dose cumulativa de 400-450 mg/m², a incidência de insuficiência cardíaca atinge 5 %, e 10 % nos maiores de 65 anos. A taxa de mortalidade cardiovascular ultrapassa 60 % em dois anos³¹.

A idade e os tratamentos são fatores determinantes para o desenvolvimento de sarcopenia e dinapenia em pacientes oncológicos. O estudo de Mijwel mostra que após 16 semanas de quimioterapia, a citrato sintase (marcador mitocondrial), a área das fibras musculares e a SOD2 diminuem significativamente³².

O exercício contrabalanceia a toxicidade dos tratamentos

A atividade física aeróbia é cada vez mais utilizada como adjuvante ao tratamento anticâncer. Ela mitiga a fadiga e a queda de desempenho relacionadas aos tratamentos agressivos. Esses efeitos estão vinculados ao descondicionamento da hospitalização, à anemia induzida pelos tratamentos, à toxicidade medicamentosa no metabolismo muscular, e aos efeitos cardiotóxicos das quimioterapias³³.

O estudo de Jones (2017) sobre câncer de mama é notável. As mulheres que praticam 9 MET-horas por semana ou mais (ou seja 3 a 5 sessões de 20 minutos de intensidade moderada a vigorosa) apresentam 23 % de eventos cardiovasculares a menos que aquelas que fazem menos³⁴.

O estudo de Mijwel (2017) compara dois protocolos HIIT durante a quimioterapia para câncer de mama: HIIT-resistência (2-3 séries, 8-12 repetições a 70-80 % do 1RM mais 3 × 3 minutos de alta intensidade) e HIIT-endurance (20 minutos de esforço contínuo mais 3 × 3 minutos de alta intensidade), duas vezes por semana durante 16 semanas. Os resultados são espetaculares. O HIIT-resistência e o HIIT-endurance contrabalanceiam a diminuição da citrato sintase e da área das fibras musculares em relação ao tratamento padrão. O HIIT-endurance uprégula o funcionamento da cadeia de transporte de elétrons. O HIIT-resistência favorece o aumento das células satélites musculares. Os dois protocolos mantêm ou melhoram a função muscular apesar da quimioterapia³⁵.

O treinamento em resistência é mais eficaz que o exercício aeróbio sozinho para reverter a sarcopenia e a dinapenia em pacientes oncológicos. Adams (2016) mostra que a resistência melhora a função muscular dos membros superiores e inferiores de forma mais importante que o tratamento padrão ou o exercício aeróbio sozinho³⁶.

O MET: medir o exercício como se dosa um medicamento

Vitiello usa o MET (equivalente metabólico) como unidade de prescrição de exercício: exatamente como se dosa um medicamento em miligramas. Um MET corresponde ao metabolismo de repouso. A caminhada leve representa 3 MET, a caminhada rápida ou a dança 4-5 MET, a corrida ou a natação intensa 6 MET e mais³⁷.

As recomendações convergem para um mínimo de 150 minutos por semana de atividade física moderada a vigorosa, combinando endurance e resistência. Para o diabetes, a intensidade deve atingir 55-70 % do VO2max em aeróbio e 60-80 % do 1RM em resistência. Para as patologias coronárias, 50-80 % da potência máxima aeróbia, 3 a 5 vezes por semana, com monitoramento por monitor cardíaco³⁸.

Mas Vitiello insiste em um ponto fundamental: a individualização. 80 % dos diabéticos tipo 2 têm um IMC superior a 30, com problemas articulares e dispneias. O monitoramento da glicemia é indispensável. O monitoramento cardiovascular também. A hipertensão é um marcador de risco a longo prazo que deve ser monitorado³⁹.

As Casas Esporte-Saúde: prescrever o movimento

A França criou em 2020 as primeiras Casas Esporte-Saúde (CES), 138 estruturas dedicadas à prática supervisionada de atividade física para a saúde e atividades físicas adaptadas para o tratamento de patologias crônicas, as ALD (afecções de longa duração), o envelhecimento e a deficiência⁴⁰.

É um começo, mas Vitiello repete três vezes em seu curso: “Tudo ainda está por fazer.” Os estudos incidem majoritariamente sobre os cânceres frequentes (mama, próstata, cólon), em pacientes jovens e sem comorbidades. Os protocolos precisos (intensidade, duração, frequência, tipo) ainda precisam ser definidos para cada patologia. A avaliação dos benefícios a longo prazo nas recidivas e na incidência das comorbidades ainda é insuficiente⁴¹.

O que o músculo sabe fazer

Martine não precisava de um quinto medicamento. Ela precisava que lhe dissessem que seu músculo é um órgão endócrino capaz de reprogramar seu metabolismo. Que cada contração ativa a AMPK e abre as portas para a glicose. Que 150 minutos por semana de caminhada rápida e fortalecimento muscular produzem os mesmos resultados que a metformina em sua HbA1c. Que o HIIT: poucos minutos de esforço intenso intercalados com recuperação: melhora seu VO2max seis vezes mais que a corrida.

A naturopatia coloca o exercício físico entre seus pilares fundamentais. Vitiello, a partir da pesquisa clínica, traz as provas quantificadas. Redução de 66 % da mortalidade coronária naqueles que se movem há 14 anos. Redução de 74 % da mortalidade cardiovascular em reabilitação cardíaca. Redução de 23 % dos eventos cardiovasculares em mulheres tratadas por câncer de mama que fazem exercício.

A atividade física não é um complemento ao tratamento. É um tratamento em si. O mais antigo, o mais estudado, o mais documentado: e o menos prescrito. Não custa nada, não tem efeitos colaterais nas doses recomendadas, e seus benefícios persistem 48 horas após cada sessão. Como diz Vitiello: o primeiro medicamento do diabético, do cardíaco e do paciente em oncologia é um par de tênis. As mitocôndrias não pedem nada além de trabalhar. Basta solicitá-las.

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Para saber mais

• Natureza acetilcolina: o perfil criativo e intuitivo segundo Braverman
• Aldosterona: o hormônio esquecido da sua pressão e do seu sal
• Amamentação: a depleção materna que ninguém compensa
• Basedow e coração: acalmar a tempestade cardíaca

Footnotes

1. Vitiello D. Atividade física e patologias crônicas. DU de Micronutrição (MAPS). Slide 4: « Efeitos colaterais dos tratamentos do diabetes tipo 2. » ↩

2. Vitiello D. DU de Micronutrição. Slide 2: « DB2 = 32 000 óbitos França, prevalência +5,4 %/ano desde 2000. » ↩

3. Vitiello D. DU de Micronutrição. Slide 5: « DB2 e impactos musculares: atrofia, força específica, junção neuromuscular. » ↩

4. Vitiello D. DU de Micronutrição. Slide 21: « AMPK sensor energético da célula. » ↩

5. Vitiello D. DU de Micronutrição. Slide 20: « Captação glicose ×50, 1000 sítios fosforilação, sensibilidade insulina 48h pós-exercício. » ↩

6. Temple KA et al. (2019). Citado slide 18: « Aumento sensibilidade insulina, sem impacto células β pâncreas. » ↩

7. Vitiello D. DU de Micronutrição. Slides 10-11: estudos ADVANCE e EPIC. ↩

8. Bacchi E et al. (2012). Citado slide 13: « 25 pacientes DB2, 16 semanas, queda HbA1c resistência e endurance. » ↩

9. Balducci S et al. (2012). Citado slide 14: « 600 pacientes DB2, 12 meses, +2,8 ml/kg/min VO2max, +11 kg e +31 kg força. » ↩

10. Chudyk e Petrella (2016). Citado slide 17: « 0,6 % queda HbA1c = 22 % complicações microvasculares a menos, 8 % infarto a menos. Resultados comparáveis AP sozinha e medicamentos. » ↩

11. RezkAllah e Takla (2018). Citado slide 19: « HIIT 10×1min 90 % FCmax, 12 semanas, 3×/sem. » ↩

12. Boff W et al. (2019). Citado slide 36: « +18 % VO2max após HIIT vs +3 % após contínuo em DB1. » ↩

13. Vitiello D. DU de Micronutrição. Slide 33: « HIIT e produção hepática glicose: adrenalina, lactato, hormônio de crescimento. » ↩

14. Grøntved A et al. (2012). Citado slide 12: « Combinação resistência + aeróbio > 150 min/sem. » ↩

15. Vitiello D. DU de Micronutrição. Slide 22: « Individualização: nutrição, AP, psicologia, multidisciplinar. » ↩

16. Vitiello D. DU de Micronutrição. Slides 42-43: « CVD 17,5M óbitos mundiais, 37 700 óbitos coronários França 2008. » ↩

17. Vitiello D. DU de Micronutrição. Slide 44: « Fatores de risco população francesa. » ↩

18. Wannamethee SG et al. (1998). Citado slide 58: « 12-14 anos AP = -66 % mortalidade coronária. » ↩

19. Erikssen G et al. (1998); Hambrecht R et al. (2000). Citados slide 59: « HDL +5 %, LDL -3,7 %, TG -5 % a 50-80 % VO2max 3-5×/sem. » ↩

20. Erikssen G et al.; Hambrecht R et al.; Linke A et al. (2006). Citados slide 60: « Remodelamento coronário, regressão ateroma, colaterais. » ↩

21. Vitiello D. DU de Micronutrição. Slide 61: « Diminuição trombose, fibrinogênio, plaquetas, aumento NO e HDL. » ↩

22. Heran BS et al. Cochrane Database Syst Rev 2011. Citado slide 62: « 47 estudos, 10 794 pacientes, -74 % mortalidade CV a 12 meses, -69 % hospitalizações. » ↩

23. Li e Siegrist (2012). Citado slide 63: « 21 estudos, -15 % e -21 % coronariopatia homens intensidade moderada/elevada. » ↩

24. Fransson E et al. (2004). Citado slide 58: « AP protege mais as mulheres do infarto. » ↩

25. Vitiello D. DU de Micronutrição. Slide 65: « Endurance 20-60 min + musculação 3-5×/sem, 50-80 % PMA. » ↩

26. Vitiello D. DU de Micronutrição. Slide 69: « ICC 1,13M França, 15 % dos >85 anos, +14,4 % hospitalizações 2002-2008. » ↩

27. Vitiello D. DU de Micronutrição. Slide 78: « 20 % ICC sarcopenia, 10 % caquexia, degradação miofibrílica. » ↩

28. Smart NA et al. (2012). Citado slide 87: « 565 pacientes ICC, -28,3 % BNP, -37,4 % NT-pro-BNP, +17,8 % VO2max. » ↩

29. Anderson e Taylor (2014). Citado slide 83: « 97 000 pacientes, redução mortalidade CV a 12 meses ICC com exercício. » ↩

30. Vitiello D. DU de Micronutrição. Slides 93-94: « Câncer 2a causa mortalidade mundial, 380 000 casos França 2018. » ↩

31. Vitiello D. DU de Micronutrição. Slides 103-104: « Antraciclinas: 5-10 % ICC, mortalidade CV >60 % a 2 anos. » ↩

32. Mijwel et al. (2017). Citado slide 102: « 16 sem. quimioterapia: queda citrato sintase, fibras, SOD2. » ↩

33. Vitiello D. DU de Micronutrição. Slides 110-111: « AP adjuvante ao tratamento: descondicionamento, anemia, toxicidade, cardiotoxicidade. » ↩

34. Jones et al. (2017). Citado slide 117: « ≥9 MET-h/sem = -23 % eventos CV câncer mama. » ↩

35. Mijwel et al. (2017). Citados slides 119-123: « RT-HIIT e AT-HIIT contrabalanceiam efeitos quimioterapia, cadeia transporte elétrons, células satélites. » ↩

36. Adams et al. (2016). Citado slide 124: « Resistência > aeróbio para reverter sarcopenia e dinapenia. » ↩

37. Verschuren O et al. (2014). Citado slide 64: « MET = equivalente metabólico. » ↩

38. Vitiello D. DU de Micronutrição. Slides 65-66: « Recomendações SFC e INSERM. » ↩

39. Vitiello D. DU de Micronutrição. Slide 23: « 80 % DB2 IMC >30, monitoramento glicemia e CV indispensável. » ↩

40. Vitiello D. DU de Micronutrição. Slides 132-133: « 138 Casas Esporte-Saúde criadas em 2020. » ↩

41. Vitiello D. DU de Micronutrição. Slides 128-130: « Perspectivas: cânceres frequ ↩