Hélène ist dreiundsechzig Jahre alt. Sie war im Ruhestand und nahm seit sieben Jahren Omeprazol gegen Magensäurereflux. Sie kam zu mir mit Kribbeln in Füßen und Händen, das ein Jahr zuvor begonnen hatte, Gehunstabilität, die ihr Angst machte, und kognitiver Müdigkeit “wie in einem Nebel”, die es ihr schwer machte, ihre Romane zu lesen. Ihr Arzt hatte den Serum-B12-Spiegel gemessen: Ergebnis 280 pg/mL, “im Normalbereich”. Als ich Holotranscobalamin (aktives B12) und Methylmalonensäure bestimmen ließ, fiel die Diagnose: Holotranscobalamin auf 22 pmol/L eingebrochen (normal ist über 50), Urin-MMA sehr erhöht. Hélène hatte einen schweren B12-Mangel, den die Standardmessung übersehen hatte, und ihre neurologischen Symptome hatten bereits ein Jahr Vorsprung.
Die Vitamin B12 ist die größte und komplexeste aller Vitamine. Sie ist die einzige, die ein Metallatom enthält (Kobalt, daher der Name Cobalamin). Und sie ist die einzige, deren Mangel zu irreversiblen neurologischen Schäden führen kann, wenn er nicht rechtzeitig diagnostiziert wird.
Die Ursachen von B12-Mangel
Die Absorption von B12 ist ein vierstufiger Prozess, bei dem jede Stufe fehlerhaft sein kann. Erste Stufe: Die Salzsäure des Magens setzt B12 von den Nahrungsproteinen frei, an die sie gebunden ist. Zweite Stufe: B12 bindet sich an Speichel-Haptocorrin im Magen. Dritte Stufe: Im Duodenum bauen Bauchspeicheldrüsen-Proteasen das Haptocorrin ab und B12 bindet sich an Intrinsic Factor (IF), ein Glykoprotein, das von den Parietalzellen des Magens produziert wird. Vierte Stufe: Der B12-IF-Komplex wird von Cubilin-Rezeptoren im Terminileum aufgenommen.
Die autoimmune atrophische Gastritis (Biermer-Krankheit) zerstört die Parietalzellen und unterdrückt die Produktion von Intrinsic Factor. Dies ist die klassische Ursache der perniziösen Anämie. Aber subklinische Formen der Magentatrophie sind viel häufiger: Nach dem fünfzigsten Lebensjahr haben bis zu dreißig Prozent der Menschen einen Grad der Magentatrophie, der ausreicht, um die B12-Absorption zu verringern.
Protonenpumpenhemmer (PPI) reduzieren die Magensäure, die für die erste Stufe notwendig ist. Sieben Jahre Omeprazol wie bei Hélène bedeuten sieben Jahre progressive B12-Malabsorption. Metformin, das Millionen von Diabetikern verschrieben wird, beeinträchtigt die ileale B12-Absorption durch einen kalziumabhängigen Mechanismus.
Strenger Veganismus ohne Supplementierung ist eine unvermeidliche Ursache für Mangel. B12 existiert in keinem pflanzlichen Lebensmittel in aktiver Form. Vegetarier, die Eier und Milchprodukte konsumieren, haben ein geringeres, aber nicht bestehendes Risiko.
Bariatrische Chirurgie (Bypass, Gastrektomie) entfernt die Zonen der IF-Produktion und B12-Absorption. Entzündliche Erkrankungen des Ileums (Morbus Crohn) beeinträchtigen die Absorption. Das Dünndarm-Bacterial-Overgrowth-Syndrom (SIBO) verbraucht B12, bevor es absorbiert wird.
Die Symptome des Mangels
B12 ist Cofaktor von zwei Enzymen: Methionin-Synthase (Remethylierung von Homocystein zu Methionin, SAMe-Produktion) und Methylmalonyl-CoA-Mutase (Katabolismus von unverzweigten Fettsäuren und bestimmten Aminosäuren). Der Mangel des ersten verursacht Hyperhomocysteinämie und den Defekt der Methylierung. Der Mangel des zweiten führt zur Ansammlung von Methylmalonensäure und Propionyl-CoA, die für das Nervensystem giftig sind.
Die megaloblastische Anämie ist das klassische hämatologische Zeichen, identisch mit dem des Folsäuremangels: Makrozytose (MCV über 100 fL), Hypersegmentierung der neutrophilen Granulozyten, Müdigkeit, Blässe, Dyspnoe. Aber die Anämie kann fehlen: Etwa dreißig Prozent der Patienten mit neurologischen Manifestationen des B12-Mangels haben ein normales MCV.
Die neurologischen Manifestationen sind am schwerwiegendsten. Die periphere Neuropathie (Kribbeln, Taubheit der Extremitäten in Handschuh- und Strumpfverteilung) ist das früheste Zeichen. Die kombinierte Rückenmarksdegeneration (Degeneration der hinteren und seitlichen Stränge) verursacht propriozeptive Ataxie (Gehunstabilität, positives Romberg-Zeichen), Spastizität und Babinski-Zeichen. Kognitive Störungen (Verwirrung, Gedächtnisstörungen, “mentale Vernebelung”), Depression und in extremen Fällen Demenz und Psychose runden das neuropsychiatrische Bild ab.
Die Hunter-Glossitis (glatte, rote, depapillierte und schmerzhafte Zunge) ist ein klassisches klinisches Zeichen. Unfruchtbarkeit und wiederholte Fehlgeburten können mit B12-Mangel durch Hyperhomocysteinämie verbunden sein.
Die für B12 essentiellen Mikronährstoffe
Folate sind der untrennbare Partner von B12 im Methylierungszyklus. B12 ist notwendig, um Folate aus ihrer “gefangenen” Form (5-MTHF) freizusetzen und zu recyceln. Ohne B12 häufen sich Folate in unbrauchbarer Form an und erzeugen einen funktionellen Folatmangel trotz ausreichender Zufuhr.
Vitamin B6 ist ein Cofaktor des Transsulfurierungswegs, ein komplementärer Weg zur Remethylierung, um Homocystein zu metabolisieren. Eisen ist für die Hämoglobinsynthese notwendig, und ein kombinierter Eisen-B12-Mangel ist häufig (atrophische Gastritis, Morbus Crohn, bariatrische Chirurgie).
Die Nahrungsquellen
Rinderleber ist die reichhaltigste Quelle mit 85 Mikrogramm pro 100 Gramm. Austern enthalten 16 Mikrogramm pro 100 Gramm. Makrele liefert 19 Mikrogramm pro 100 Gramm. Lachs enthält 3 Mikrogramm pro 100 Gramm. Rindfleisch liefert 2 bis 3 Mikrogramm pro 100 Gramm. Eier enthalten 1 Mikrogramm pro Ei. Käse liefert 1 bis 3 Mikrogramm pro 100 Gramm. Milch enthält 0,4 Mikrogramm pro 100 Milliliter.
Die empfohlene Zufuhr beträgt 2,4 Mikrogramm pro Tag. Die Absorption durch Intrinsic Factor ist bei etwa 1,5 Mikrogramm pro Mahlzeit gesättigt. Darüber hinaus übernimmt die passive Absorption (ein Prozent der Dosis). Dies rechtfertigt hohe Dosen bei oraler Supplementierung (1000 Mikrogramm, um etwa 10 Mikrogramm passive Absorption bei Patienten mit defizientem IF zu absorbieren).
Die Antagonisten von Vitamin B12
PPIs und Anti-H2-Mittel reduzieren die Magensäure. Metformin beeinträchtigt die ileale Absorption. Lachgas (Lachgas, das in der Anästhesie und bei Freizeitgebrauch verwendet wird) inaktiviert irreversibel die B12-abhängige Methionin-Synthase und verursacht akuten funktionellen Mangel. Colchicin und Neomycin reduzieren die Absorption.
Chronischer Alkohol beeinträchtigt die Magen- und Leberfunktion. Rauchen erhöht den B12-Bedarf für die Entgiftung von Zyanid in der Rauchfahne. Orale Kontrazeptiva reduzieren die B12-Spiegel um zehn bis fünfzehn Prozent.
Die vergessenen Ursachen des Mangels
Der Freizeitgebrauch von Lachgas ist eine aufkommende Ursache für akuten B12-Mangel, besonders bei jungen Erwachsenen. Eine einzelne massive Exposition kann eine akute Myeloneuropathie verursachen, die Multiple Sklerose imitiert.
Die Helicobacter-pylori-Gastritis kann auch ohne Atrophie die B12-Absorption durch Beeinträchtigung der Säuresekretion und des Intrinsic Factors reduzieren. Die Eradikation von H. pylori verbessert oft den B12-Status.
Hypothyreose ist mit erhöhtem Risiko für B12-Mangel verbunden durch autoimmune atrophische Gastritis (die das gleiche autoimmine Milieu wie Hashimoto teilt). Die Biermer-Krankheit ist eine häufige Komorbiditäten von Hashimoto.
Die Nahrungsergänzungsmittel
Cyanocobalamin ist die häufigste synthetische Form und die am wenigsten teure. Sie muss in der Leber in aktive Formen (Methylcobalamin und Adenosylcobalamin) umgewandelt werden, was eine funktionsfähige Leber und Cofaktoren (Glutathion) erfordert.
Methylcobalamin ist die aktive Form im Zytoplasma, Cofaktor der Methionin-Synthase. Es ist die empfohlene Form für Methylierung und neuropsychiatrische Störungen. Die sublinguale Dosis von 1000 Mikrogramm pro Tag ist die praktischste Form, um Probleme mit der Magenabsorption zu umgehen.
Adenosylcobalamin ist die aktive Form in den Mitochondrien, Cofaktor der Methylmalonyl-CoA-Mutase. Sie ist angezeigt, wenn MMA erhöht ist. Hydroxocobalamin ist die Referenz-Injektionsform in Frankreich, die zur Angriffsbewältigung verwendet wird (1000 Mikrogramm intramuskuläre Injektion, einmal pro Woche für einen Monat, dann einmal pro Monat).
Hélène erhielt wöchentliche Hydroxocobalamin-Injektionen für einen Monat, gefolgt von sublingualem Methylcobalamin 5000 Mikrogramm pro Tag. In sechs Wochen waren ihre Kribbeln um die Hälfte zurückgegangen. In drei Monaten hatte sich ihr Gang stabilisiert. Der mentale Nebel klärte sich allmählich über vier Monate auf. Sie erholte sich nicht vollständig von der Gefühllosigkeit in ihren Füßen, eine Nachwirkung einer zu späten Diagnose. Sie stoppte das Omeprazol, ersetzt durch DGL-Süßholz und frischen Kohlsaft für ihren Reflux.
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Quellen
- Andrès, Emmanuel, et al. “Vitamin B12 (cobalamin) deficiency in elderly patients.” Canadian Medical Association Journal 171.3 (2004) : 251-259.
- Lam, Justina R., et al. “Proton pump inhibitor and histamine 2 receptor antagonist use and vitamin B12 deficiency.” JAMA 310.22 (2013) : 2435-2442.
- Curtay, Jean-Paul. Nutrithérapie : bases scientifiques et pratique médicale. Testez Éditions, 2016.
- Mouton, Georges. Écologie digestive. Marco Pietteur, 2004.
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