Helena tiene sesenta y tres años. Jubilada, tomaba omeprazol para un reflujo gástrico desde hace siete años. Vino a consultarme por hormigueos en los pies y las manos que habían comenzado hace un año, una inestabilidad al caminar que le asustaba, y un cansancio cognitivo “como una niebla” que le hacía difícil la lectura de sus novelas. Su médico había dosificado la B12 sérica: resultado a 280 pg/mL, “dentro de la norma”. Cuando hice dosificar la holotranscobalamina (B12 activa) y el ácido metilmalónico, el diagnóstico llegó: holotranscobalamina derrumbada a 22 pmol/L (la norma es superior a 50), MMA urinario muy elevado. Helena tenía una carencia en B12 severa que el dosaje clásico había pasado por alto, y sus síntomas neurológicos ya llevaban un año de adelanto.
La vitamina B12 es la más grande y compleja de todas las vitaminas. Es la única que contiene un átomo metálico (el cobalto, de donde proviene el nombre cobalamina). Y es la única cuya carencia puede provocar daños neurológicos irreversibles si no se diagnostica a tiempo.
Las causas de la carencia en B12
La absorción de la B12 es un proceso en cuatro etapas, cada una pudiendo ser deficiente. Primera etapa: el ácido clorhídrico del estómago libera la B12 de las proteínas alimentarias a las que está ligada. Segunda etapa: la B12 se liga a la haptocorrina salival en el estómago. Tercera etapa: en el duodeno, las proteasas pancreáticas degradan la haptocorrina y la B12 se liga al factor intrínseco (FI), una glucoproteína producida por las células parietales del estómago. Cuarta etapa: el complejo B12-FI es absorbido por los receptores cubiline del íleon terminal.
La gastritis atrófica autoinmune (enfermedad de Biermer) destruye las células parietales y suprime la producción de factor intrínseco. Es la causa clásica de la anemia perniciosa. Pero las formas subclínicas de atrofia gástrica son mucho más frecuentes: después de los cincuenta años, hasta el treinta por ciento de las personas tienen un grado de atrofia gástrica suficiente para reducir la absorción de la B12.
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) reducen la acidez gástrica necesaria para la primera etapa. Siete años de omeprazol, como en el caso de Helena, equivalen a siete años de malabsorción progresiva de la B12. La metformina, prescrita a millones de diabéticos, interfiere con la absorción ileal de la B12 mediante un mecanismo dependiente del calcio.
El veganismo estricto sin suplementación es una causa inevitable de carencia. La B12 no existe bajo forma activa en ningún alimento vegetal. Los vegetarianos que consumen huevos y productos lácteos tienen un riesgo menor pero no nulo.
La cirugía bariátrica (bypass, gastrectomía) elimina las zonas de producción del FI y absorción de la B12. Las enfermedades inflamatorias del íleon (Crohn) alteran la absorción. El síndrome de proliferación bacteriana del intestino delgado (SIBO) consume la B12 antes de que sea absorbida.
Los síntomas de la carencia
La B12 es cofactor de dos enzimas: la metionina sintasa (remetilación de la homocisteína en metionina, producción de SAMe) y la metilmalonil-CoA mutasa (catabolismo de los ácidos grasos de cadena impar y de ciertos aminoácidos). El déficit del primero causa la hiperhomocisteinemia y el defecto de metilación. El déficit del segundo causa la acumulación de ácido metilmalónico y de propionil-CoA tóxicos para el sistema nervioso.
La anemia megaloblástica es el signo hematológico clásico, idéntico al de la carencia de folatos: macrocitosis (VGM superior a 100 fL), hipersegmentación de los polinucleares neutrófilos, fatiga, palidez, disnea. Pero la anemia puede faltar: aproximadamente el treinta por ciento de los pacientes con manifestaciones neurológicas de carencia en B12 tienen un VGM normal.
Las manifestaciones neurológicas son las más graves. La neuropatía periférica (hormigueos, entorpecimientos de las extremidades en guante y en calcetín) es el signo más precoz. La esclerosis combinada de la médula (degeneración de los cordones posteriores y laterales) provoca una ataxia propioceptiva (inestabilidad al caminar, signo de Romberg positivo), una espasticidad y un signo de Babinski. Los trastornos cognitivos (confusión, trastornos de memoria, “bruma mental”), la depresión, y en los casos extremos la demencia y la psicosis, completan el cuadro neuropsiquiátrico.
La glositis de Hunter (lengua lisa, roja, despapilada y dolorosa) es un signo clínico clásico. La infertilidad y los abortos recurrentes pueden estar ligados a la carencia en B12 mediante la hiperhomocisteinemia.
Los micronutrientes esenciales para la B12
Los folatos son el socio indisociable de la B12 en el ciclo de metilación. La B12 es necesaria para liberar los folatos de su forma “atrapada” (5-MTHF) y reciclarlos. Sin B12, los folatos se acumulan bajo forma inutilizable, creando una carencia funcional de folatos a pesar de aportes suficientes.
La vitamina B6 es cofactor de la vía de transulfuración, vía complementaria de la remetilación para metabolizar la homocisteína. El hierro es necesario para la síntesis de la hemoglobina, y una carencia combinada hierro-B12 es frecuente (gastritis atrófica, Crohn, cirugía bariátrica).
Las fuentes alimentarias
El hígado de res es la fuente más rica con 85 microgramos por 100 gramos. Las ostras contienen 16 microgramos por 100 gramos. La caballa aporta 19 microgramos por 100 gramos. El salmón contiene 3 microgramos por 100 gramos. La res aporta 2 a 3 microgramos por 100 gramos. Los huevos contienen 1 microgramo por huevo. El queso aporta 1 a 3 microgramos por 100 gramos. La leche contiene 0,4 microgramo por 100 mililitros.
Los aportes recomendados son de 2,4 microgramos por día. La absorción por el factor intrínseco se satura alrededor de 1,5 microgramos por comida. Más allá, una absorción pasiva (un por ciento de la dosis) toma el relevo, lo que justifica las dosis elevadas en suplementación oral (1000 microgramos para absorber aproximadamente 10 microgramos por vía pasiva en pacientes con FI deficiente).
Los antagonistas de la vitamina B12
Los IBP y los anti-H2 reducen la acidez gástrica. La metformina interfiere con la absorción ileal. El óxido nitroso (gas hilarante, utilizado en anestesia y en uso recreativo) inactiva irreversiblemente la metionina sintasa dependiente de B12, provocando una carencia aguda funcional. La colchicina y la neomicina reducen la absorción.
El alcohol crónico altera la función gástrica y hepática. El tabaco aumenta las necesidades de B12 para la desintoxicación del cianuro contenido en el humo. La anticoncepción oral reduce los niveles de B12 entre diez y quince por ciento.
Las causas olvidadas de la carencia
El uso recreativo del óxido nitroso es una causa emergente de carencia aguda en B12, especialmente en adultos jóvenes. Una sola exposición masiva puede provocar una mieloneuropatía aguda que imita la esclerosis múltiple.
La gastritis por Helicobacter pylori, incluso sin atrofia, puede reducir la absorción de la B12 al alterar la secreción ácida y el factor intrínseco. La erradicación de H. pylori mejora a menudo el estado en B12.
La hipotiroidismo está asociada a un riesgo aumentado de carencia en B12 mediante la gastritis atrófica autoinmune (que comparte el mismo terreno autoinmune que el Hashimoto). La enfermedad de Biermer es una comorbilidad frecuente del Hashimoto.
Los complementos alimentarios
La cianocobalamina es la forma sintética más común y la menos cara. Debe ser convertida en formas activas (metilcobalamina y adenosilcobalamina) en el hígado, lo que requiere un hígado funcional y cofactores (glutatión).
La metilcobalamina es la forma activa en el citoplasma, cofactor de la metionina sintasa. Es la forma recomendada para la metilación y los trastornos neuropsiquiátricos. La dosis sublingual de 1000 microgramos por día es la forma más práctica para contornar los problemas de absorción gástrica.
La adenosilcobalamina es la forma activa en las mitocondrias, cofactor de la metilmalonil-CoA mutasa. Está indicada cuando el MMA es elevado. La hidroxocobalamina es la forma inyectable de referencia en Francia, utilizada en tratamiento de ataque (1000 microgramos en inyección IM, una vez por semana durante un mes, luego una vez por mes).
Helena recibió inyecciones de hidroxocobalamina semanales durante un mes, seguidas de metilcobalamina sublingual 5000 microgramos por día. En seis semanas, sus hormigueos habían disminuido a la mitad. En tres meses, su marcha se había estabilizado. La bruma mental se levantó progresivamente durante cuatro meses. No recuperó totalmente la sensibilidad de sus pies, secuela de un diagnóstico demasiado tardío. Dejó el omeprazol, reemplazado por regaliz DGL y jugo de repollo fresco para su reflujo.
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Para profundizar
- Anemia: comprender las causas profundas y actuar naturalmente
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- Ferritina baja y caída de cabello: el vínculo que tu médico ignora
Fuentes
- Andrès, Emmanuel, et al. “Vitamin B12 (cobalamin) deficiency in elderly patients.” Canadian Medical Association Journal 171.3 (2004): 251-259.
- Lam, Justina R., et al. “Proton pump inhibitor and histamine 2 receptor antagonist use and vitamin B12 deficiency.” JAMA 310.22 (2013): 2435-2442.
- Curtay, Jean-Paul. Nutrithérapie: bases scientifiques et pratique médicale. Testez Éditions, 2016.
- Mouton, Georges. Écologie digestive. Marco Pietteur, 2004.
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