Hélène tem sessenta e três anos. Aposentada, tomava omeprazol para refluxo gástrico há sete anos. Procurou-me para consulta por formigamento nos pés e mãos que havia começado um ano antes, instabilidade ao caminhar que a assustava e fadiga cognitiva “como um nevoeiro” que dificultava a leitura de seus romances. Seu médico havia dosado a B12 sérica: resultado de 280 pg/mL, “dentro dos valores normais”. Quando fiz dosar a holotranscobalamina (B12 ativa) e o ácido metilmalônico, o diagnóstico surgiu: holotranscobalamina reduzida a 22 pmol/L (o normal é superior a 50), MMA urinário muito elevado. Hélène tinha uma deficiência grave de B12 que a dosagem clássica havia perdido, e seus sintomas neurológicos já tinham um ano de avanço.
A vitamina B12 é a maior e mais complexa de todas as vitaminas. É a única que contém um átomo metálico (o cobalto, daí o nome cobalamina). E é a única cuja deficiência pode causar danos neurológicos irreversíveis se não for diagnosticada a tempo.
As causas da deficiência em B12
A absorção de B12 é um processo em quatro etapas, cada uma podendo falhar. Primeira etapa: o ácido clorídrico do estômago libera a B12 das proteínas alimentares às quais ela está ligada. Segunda etapa: a B12 se liga à haptocorrina salivar no estômago. Terceira etapa: no duodeno, as proteases pancreáticas degradam a haptocorrina e a B12 se liga ao fator intrínseco (FI), uma glicoproteína produzida pelas células parietais do estômago. Quarta etapa: o complexo B12-FI é absorvido pelos receptores cubilin do íleo terminal.
A gastrite atrófica autoimune (doença de Biermer) destrói as células parietais e suprime a produção de fator intrínseco. É a causa clássica da anemia perniciosa. Mas as formas subclínicas de atrofia gástrica são muito mais frequentes: após os cinquenta anos, até trinta por cento das pessoas têm um grau de atrofia gástrica suficiente para reduzir a absorção de B12.
Os inibidores da bomba de prótons (IBP) reduzem a acidez gástrica necessária para a primeira etapa. Sete anos de omeprazol, como em Hélène, são sete anos de má absorção progressiva de B12. A metformina, prescrita a milhões de diabéticos, interfere na absorção ileal de B12 por um mecanismo dependente de cálcio.
O veganismo estrito sem suplementação é uma causa inevitável de deficiência. A B12 não existe sob forma ativa em nenhum alimento vegetal. Os vegetarianos que consomem ovos e produtos lácteos têm um risco menor, mas não nulo.
A cirurgia bariátrica (bypass, gastrectomia) elimina as zonas de produção do FI e absorção de B12. As doenças inflamatórias do íleo (Crohn) prejudicam a absorção. A síndrome de proliferação bacteriana do intestino delgado (SIBO) consome a B12 antes que ela seja absorvida.
Os sintomas da deficiência
A B12 é cofator de duas enzimas: a metionina sintase (remetilação da homocisteína em metionina, produção de SAMe) e a metilmalonil-CoA mutase (catabolismo de ácidos graxos de cadeia ímpar e de certos aminoácidos). O déficit da primeira causa hiperhomocisteínaemia e defeito de metilação. O déficit da segunda causa acúmulo de ácido metilmalônico e propionil-CoA tóxicos para o sistema nervoso.
A anemia megaloblástica é o sinal hematológico clássico, idêntico ao da deficiência de folatos: macrocitose (VGM superior a 100 fL), hipersegmentação dos polimorfonucleares neutrófilos, fadiga, palidez, dispneia. Mas a anemia pode estar ausente: aproximadamente trinta por cento dos pacientes com manifestações neurológicas de deficiência de B12 têm VGM normal.
As manifestações neurológicas são as mais graves. A neuropatia periférica (formigamento, dormência das extremidades em padrão de luva e meia) é o sinal mais precoce. A esclerose combinada da medula (degeneração dos cordões posteriores e laterais) causa ataxia proprioceptiva (instabilidade ao caminhar, sinal de Romberg positivo), espasticidade e sinal de Babinski. Os transtornos cognitivos (confusão, problemas de memória, “nevoeiro mental”), a depressão, e nos casos extremos demência e psicose completam o quadro neuropsiquiátrico.
A glossite de Hunter (língua lisa, vermelha, despapilada e dolorosa) é um sinal clínico clássico. A infertilidade e os abortos espontâneos recorrentes podem estar relacionados à deficiência de B12 pela hiperhomocisteínaemia.
Os micronutrientes essenciais para a B12
Os folatos são o parceiro indissociável da B12 no ciclo de metilação. A B12 é necessária para liberar os folatos de sua forma “aprisionada” (5-MTHF) e reciclá-los. Sem B12, os folatos se acumulam sob forma inútil, criando uma deficiência funcional de folatos apesar de ingestão suficiente.
A vitamina B6 é cofator da via de transsulfuração, via complementar da remetilação para metabolizar a homocisteína. O ferro é necessário para a síntese de hemoglobina, e uma deficiência combinada ferro-B12 é frequente (gastrite atrófica, Crohn, cirurgia bariátrica).
As fontes alimentares
O fígado de boi é a fonte mais rica com 85 microgramas para 100 gramas. As ostras contêm 16 microgramas para 100 gramas. A cavala fornece 19 microgramas para 100 gramas. O salmão contém 3 microgramas para 100 gramas. O boi fornece 2 a 3 microgramas para 100 gramas. Os ovos contêm 1 micrograma por ovo. O queijo fornece 1 a 3 microgramas para 100 gramas. O leite contém 0,4 micrograma para 100 mililitros.
Os ingestões recomendadas são de 2,4 microgramas por dia. A absorção pelo fator intrínseco é saturada em aproximadamente 1,5 microgramas por refeição. Além disso, uma absorção passiva (um por cento da dose) assume o papel, o que justifica as doses altas em suplementação oral (1000 microgramas para absorver aproximadamente 10 microgramas por via passiva em pacientes com FI deficiente).
Os antagonistas da vitamina B12
Os IBP e anti-H2 reduzem a acidez gástrica. A metformina interfere na absorção ileal. O óxido nitroso (gás do riso, usado em anestesia e uso recreativo) inativa irreversivelmente a metionina sintase dependente de B12, provocando uma deficiência funcional aguda. A colchicina e a neomicina reduzem a absorção.
O álcool crônico prejudica a função gástrica e hepática. O tabaco aumenta as necessidades de B12 para a desintoxicação do cianeto contido na fumaça. A contracepção oral reduz os níveis de B12 de dez a quinze por cento.
As causas esquecidas da deficiência
O uso recreativo do óxido nitroso é uma causa emergente de deficiência aguda de B12, especialmente em adultos jovens. Uma única exposição massiva pode provocar uma mieloneuropatia aguda que imita esclerose múltipla.
A gastrite por Helicobacter pylori, mesmo sem atrofia, pode reduzir a absorção de B12 ao prejudicar a secreção ácida e o fator intrínseco. A erradicação de H. pylori frequentemente melhora o status de B12.
A hipotireoidismo está associada a um risco aumentado de deficiência de B12 pela gastrite atrófica autoimune (que compartilha o mesmo terreno autoimune do Hashimoto). A doença de Biermer é uma comorbidade frequente do Hashimoto.
Os suplementos alimentares
A cianocobalamina é a forma sintética mais comum e mais barata. Ela deve ser convertida em formas ativas (metilcobalamina e adenosilcobalamina) no fígado, o que requer um fígado funcional e cofatores (glutationa).
A metilcobalamina é a forma ativa no citoplasma, cofator da metionina sintase. É a forma recomendada para metilação e transtornos neuropsiquiátricos. A dose sublingual de 1000 microgramas por dia é a forma mais prática para contornar problemas de absorção gástrica.
A adenosilcobalamina é a forma ativa nas mitocôndrias, cofator da metilmalonil-CoA mutase. É indicada quando o MMA está elevado. A hidroxocobalamina é a forma injetável de referência na França, utilizada no tratamento de ataque (1000 microgramas em injeção IM, uma vez por semana durante um mês, depois uma vez por mês).
Hélène recebeu injeções de hidroxocobalamina semanais durante um mês, seguidas de metilcobalamina sublingual 5000 microgramas por dia. Em seis semanas, seu formigamento havia reduzido pela metade. Em três meses, sua marcha havia se estabilizado. O nevoeiro mental se dissipou progressivamente ao longo de quatro meses. Ela não recuperou totalmente a sensibilidade de seus pés, sequela de um diagnóstico muito tardio. Ela parou o omeprazol, substituído por alcaçuz DGL e suco de repolho fresco para seu refluxo.
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Para aprofundar
- Anemia: compreender as causas profundas e agir naturalmente
- Epigenética e nutrição: o que tu comes reprograma teus genes
- Ferro: a deficiência silenciosa que esgota teu corpo
- Ferritina baixa e queda de cabelo: a ligação que teu médico ignora
Fontes
- Andrès, Emmanuel, et al. “Vitamin B12 (cobalamin) deficiency in elderly patients.” Canadian Medical Association Journal 171.3 (2004): 251-259.
- Lam, Justina R., et al. “Proton pump inhibitor and histamine 2 receptor antagonist use and vitamin B12 deficiency.” JAMA 310.22 (2013): 2435-2442.
- Curtay, Jean-Paul. Nutrithérapie: bases scientifiques et pratique médicale. Testez Éditions, 2016.
- Mouton, Georges. Écologie digestive. Marco Pietteur, 2004.
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