Quand un neurologue voit entrer dans son cabinet un adolescent qui boite légèrement et qui trébuche sans raison apparente, il regarde d’abord les pieds. Pas les chaussures. Les pieds eux-mêmes, ce qu’ils racontent. Une voûte trop creuse, des orteils en griffe, un mollet déjà effilé : et l’hypothèse de la maladie de Charcot-Marie-Tooth, pour lui, s’est déjà glissée dans sa tête avant même la première question. C’est ça, la sémiologie clinique. Et c’est exactement ce que je veux te raconter dans ce deuxième article de la série.
« Un bon examen clinique vaut mieux que dix mauvais examens complémentaires. » Pierre Marie
Dans le premier article, j’ai posé l’histoire et les mécanismes moléculaires de cette neuropathie héréditaire. Maintenant, nous descendons d’un cran : du gène au corps. Comment se présente la maladie ? Comment la diagnostique-t-on en 2026 ? Et comment classer un patient dans la bonne case, parmi les dizaines de sous-types décrits ?
Le tableau type : un faisceau de signes qui dit presque tout
La CMT commence la plupart du temps dans la deuxième décennie de vie, entre 10 et 20 ans. Mais ce moment d’apparition est trompeur. La maladie est génétique, donc présente depuis la naissance. Ce qui change avec le temps, c’est l’expressivité clinique. Pendant l’enfance, l’organisme compense. Puis, au moment des grandes poussées de croissance, des changements hormonaux, ou simplement de l’accumulation des années, les symptômes deviennent visibles.
Le premier signe est presque toujours une difficulté à courir, des chevilles qui se tordent au moindre prétexte, une fatigue inhabituelle à la marche. L’enfant est décrit par ses parents comme « maladroit », « pataud », « peu sportif ». Il évite spontanément les sports qui exigent de la coordination fine ou de l’équilibre. Aux pieds, l’observation attentive révèle une voûte plantaire un peu plus creuse que la normale. Aux jambes, le mollet commence à perdre sa rondeur. Et quand le médecin teste les réflexes au marteau, le réflexe achilléen est aboli ou très diminué.
C’est ce que les neurologues appellent la triade sémiologique de la CMT.
Le pied creux, signe cardinal
Le pied creux, c’est une déformation où la voûte plantaire interne est exagérée, parfois au point que seul le talon et l’avant-pied touchent le sol. Il s’accompagne fréquemment d’orteils en griffe : les phalanges proximales se redressent en marteau, les phalanges distales se replient en crochet. Cette déformation n’est pas une lubie de l’anatomie. C’est la conséquence directe d’un déséquilibre musculaire. Les muscles intrinsèques du pied, ces petits muscles qui sculptent la cambrure normale, sont affaiblis en premier. Les muscles longs, qui passent au-dessus de la cheville pour s’insérer plus loin, sont préservés plus longtemps. Le résultat, c’est une voûte tirée vers le haut, des orteils tirés vers le bas.
Le pied creux est souvent le tout premier signe visible. Et c’est souvent ce qui amène à consulter, parfois pour des raisons cosmétiques ou de chaussage, sans suspicion neurologique préalable. Quand un orthopédiste ou un pédicure-podologue voit ce type de pied, en particulier chez un adolescent et de façon bilatérale, il doit penser à la CMT.
Le steppage, démarche caractéristique
Le steppage, c’est cette manière particulière de marcher où la personne lève le genou plus haut que la normale pour que la pointe du pied n’accroche pas le sol. Pourquoi ce geste ? Parce que les releveurs du pied, principalement le muscle tibial antérieur, sont déficitaires. Sans ces muscles, le pied tombe en équin pendant la phase de marche où le patient devrait soulever son pied du sol. Pour compenser, il soulève toute la jambe. C’est très évocateur, et un œil exercé le repère à dix mètres.
Le steppage est en général bilatéral et symétrique dans la CMT, ce qui aide à le distinguer d’une atteinte focale d’un nerf, comme une paralysie du nerf fibulaire (ex-péronier) liée à une compression. Toute paralysie de releveur asymétrique chez un patient non porteur de CMT doit faire chercher autre chose.
L’atrophie distale en mollet de coq
Avec les années, la fonte musculaire devient visible. Les mollets, autrefois ronds, deviennent effilés. Les avant-pieds s’amincissent. L’aspect typique est ce qu’on appelle un mollet de coq ou cigogne, parce que la jambe entière a l’apparence d’un membre d’oiseau : grosse cuisse préservée, mollet maigre. L’atteinte est symétrique. Là encore, c’est ce caractère bilatéral et progressif qui oriente le diagnostic.
L’atteinte des mains : un délai souvent long
Pendant les premières années, la CMT reste cantonnée aux membres inférieurs. Puis, après dix, vingt, parfois trente ans d’évolution, l’atteinte gagne les membres supérieurs. Le patient rapporte une perte de force fine : difficulté à ouvrir un bocal, à boutonner une chemise, à manipuler une clé dans une serrure. Les gestes précis du quotidien deviennent plus laborieux.
L’examen retrouve une atrophie des muscles intrinsèques de la main, en particulier l’éminence thénar (à la base du pouce) et les muscles interosseux (entre les métacarpes). La main prend un aspect creux, parfois en griffe cubitale dans les formes évoluées. Là encore, l’atteinte est symétrique. Et là encore, plus l’évolution avance, plus elle devient invalidante pour les activités professionnelles ou domestiques.
Les troubles sensitifs : présents mais souvent négligés
On parle volontiers de la CMT comme d’une maladie « motrice ». C’est en partie vrai dans le ressenti des patients, qui se plaignent surtout du déficit musculaire. Mais c’est aussi une neuropathie sensitive. À l’examen, on retrouve une hypoesthésie distale en chaussette puis en gant. La sensibilité vibratoire est diminuée, puis abolie. La proprioception (sens de la position des articulations) s’altère, ce qui aggrave les troubles de l’équilibre et augmente le risque de chute.
Les douleurs neuropathiques, contrairement à une idée reçue, ne sont pas la règle dans la CMT classique (CMT1A). Elles sont en revanche plus fréquentes dans les formes axonales et dans CMTX1. Quand elles existent, elles relèvent d’un traitement symptomatique adapté, à discuter avec le neurologue.
Trois pièges cliniques à connaître
Le tableau type est limpide. Mais la nature, en clinique, n’est pas toujours conforme aux manuels. Trois situations particulières sont à connaître pour éviter de passer à côté du diagnostic.
La forme paucisymptomatique. Certains patients, porteurs avérés d’une duplication PMP22, ne présentent qu’un pied creux modéré et une discrète abolition des réflexes, sans aucune plainte fonctionnelle. Ils ne se savent pas malades. Le diagnostic n’est posé qu’à l’occasion d’une enquête familiale, quand un parent ou un cousin est diagnostiqué et qu’on remonte l’arbre généalogique.
La forme à révélation tardive. Quelques formes débutent à l’âge adulte, parfois après 50 ans. Elles sont volontiers confondues avec une polyneuropathie acquise, par exemple liée au diabète, à une carence en vitamine B12 ou à un alcoolisme chronique. L’électrophysiologie et la génétique redressent le diagnostic.
La forme apparemment sporadique. Une mutation de novo (qui apparaît pour la première fois chez le patient), ou une transmission par un parent paucisymptomatique non diagnostiqué, peut donner l’illusion d’un cas isolé. Une enquête familiale approfondie, avec si possible examen clinique des parents au premier degré, révèle souvent des cas oubliés.
La démarche diagnostique : quatre étapes
Quand le neurologue suspecte une CMT, il procède en quatre temps de complexité croissante. Chaque étape oriente la suivante et évite les examens redondants.
1. Interrogatoire et examen clinique
C’est la base. Le clinicien recherche systématiquement les éléments classiques : âge de début, ancienneté du déficit, antécédents familiaux, consanguinité éventuelle, pied creux, amyotrophie distale, aréflexie. Il utilise souvent des scores cliniques validés comme le CMTNS (Charcot-Marie-Tooth Neuropathy Score) ou son équivalent pédiatrique le CMTPedS, qui quantifient la sévérité sur une grille standardisée. Ces scores ont l’avantage d’être reproductibles et de permettre le suivi dans le temps.
2. L’électroneuromyogramme, examen pivot
L’électroneuromyogramme, ou EMG, est l’étape clé. Il mesure deux choses : la vitesse de conduction nerveuse motrice et sensitive, et l’activité électrique du muscle. C’est ce qui permet de distinguer les formes démyélinisantes des formes axonales.
| Critère | Forme démyélinisante (CMT1) | Forme axonale (CMT2) |
|---|---|---|
| Vitesse de conduction motrice médiane | Inférieure à 38 m/s | Supérieure à 38 m/s |
| Amplitude motrice | Préservée puis baisse tardive | Effondrée précocement |
| Latence distale | Allongée | Normale ou peu allongée |
| Onde F | Allongée ou absente | Normale |
| Gène typique | PMP22 (CMT1A) | MFN2 (CMT2A) |
Le seuil de 38 m/s sur la vitesse de conduction motrice du nerf médian sert de référence internationale. En dessous : démyélinisant. Au-dessus de 45 m/s : axonal. Entre 25 et 45 m/s : intermédiaire, souvent lié au gène GJB1 ou à certaines mutations de MPZ.
3. L’enquête familiale
Un arbre généalogique sur trois générations au minimum est tracé systématiquement. Cette étape, à laquelle le patient peut contribuer en interrogeant ses proches, est précieuse. Elle oriente vers le mode de transmission : dominant si chaque génération est atteinte, récessif si seuls les frères et sœurs le sont, lié à l’X si la transmission se fait par les femmes vers les fils. Le mode de transmission, à son tour, oriente le choix du panel génétique.
4. La confirmation génétique
Le diagnostic moléculaire est posé en première intention par séquençage d’un panel ciblé de 30 à 50 gènes. La recherche de la duplication PMP22 est systématique en cas de forme démyélinisante. Pour les formes axonales, le séquençage de MFN2 et GJB1 est prioritaire. En cas d’échec, un séquençage d’exome complet est proposé en centre de référence.
Aujourd’hui, environ 70 à 80 % des patients obtiennent un diagnostic moléculaire précis. Pour les 20 à 30 % restants, la recherche continue. De nouveaux gènes sont identifiés chaque année.
La biopsie de nerf : un examen devenu rare
Autrefois, la biopsie d’un nerf cutané (le plus souvent le nerf sural à la cheville) faisait partie du bilan systématique. L’examen histologique permettait de visualiser directement les lésions de la myéline ou de l’axone, et de différencier les sous-types. Aujourd’hui, avec la performance de la génétique, elle n’a plus que des indications très restreintes. Elle peut rester utile dans les formes atypiques, en particulier pour différencier une CMT d’une polyneuropathie inflammatoire chronique (CIDP), qui peut imiter un tableau héréditaire et qui, elle, est traitable par immunoglobulines.
La classification des sous-types : une carte à trois axes
La classification actuelle combine trois informations : le profil électrophysiologique (CMT1 démyélinisant, CMT2 axonal, CMT4 récessif, CMTX lié à l’X, intermédiaire), le mode de transmission, et le gène en cause. Le nom du sous-type, par exemple CMT1A, résume tout cela d’un coup.
| Sous-type | Profil EMG | Hérédité | Gène principal | Fréquence |
|---|---|---|---|---|
| CMT1A | Démyélinisant | Dominante | PMP22 duplication | Très fréquent |
| CMT1B | Démyélinisant | Dominante | MPZ | Rare |
| CMT2A | Axonal | Dominante | MFN2 | Le plus fréquent des CMT2 |
| CMT4 (toutes formes) | Démyélinisant | Récessive | GDAP1, SH3TC2, autres | Rare, formes sévères |
| CMTX1 | Intermédiaire | Liée à l’X | GJB1 | Deuxième en fréquence |
| HNPP | Démyélinisant focal | Dominante | PMP22 délétion | Apparenté |
Pourquoi ce sous-typage précis est-il si important ? Pour trois raisons pratiques.
D’abord, la surveillance. Les formes axonales liées à MFN2 demandent un suivi cardiologique particulier, car certaines associations cardiomyopathiques ont été décrites. Les formes liées à GJB1 peuvent associer transitoirement des symptômes du système nerveux central. Connaître son sous-type, c’est savoir quoi surveiller.
Ensuite, l’accès aux essais cliniques. Les essais thérapeutiques actuels (PXT3003, thérapies géniques anti-PMP22) sont spécifiques d’un sous-type. Sans diagnostic moléculaire précis, aucune inclusion possible.
Enfin, la liste des médicaments à éviter. La vincristine est formellement contre-indiquée chez tout patient atteint de CMT1A. D’autres molécules sont à éviter ou à manier avec prudence. Sans diagnostic précis, le neurologue navigue à l’aveugle. Avec un diagnostic précis, il établit une carte d’urgence à présenter à tout soignant. Ce sujet sera développé en détail dans le cinquième article de la série.
Ce qu’il faut retenir avant l’étape thérapeutique
Le diagnostic de CMT, en 2026, est un acte technique mais accessible. Un examen clinique attentif évoque la maladie. Un EMG bien fait la classe dans la bonne famille (démyélinisante, axonale, intermédiaire). Une enquête familiale oriente le mode de transmission. Un séquençage de panel confirme le gène en cause dans 7 à 8 cas sur 10.
Le patient ressort de cette démarche avec trois choses essentielles : un nom précis pour sa maladie, une visibilité sur ses parents et ses enfants, et la liste des précautions à prendre pour la suite. C’est la première étape de toute prise en charge.
Dans le prochain article, je détaillerai la pierre angulaire du suivi : la rééducation, les orthèses, la chirurgie orthopédique et les pistes thérapeutiques médicamenteuses en cours de développement.
Suite de la série : prise en charge médicale et rééducation de la CMT. Premier article : histoire, génétique et mécanismes moléculaires.
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