Patricia tiene cincuenta y siete años. Vino a consultarme por una fatiga que no desaparecía a pesar de un análisis tiroideo normal y una ferritina correcta. Al observarla, noté una erupción cutánea simétrica en el escote y el dorso de las manos, una piel seca y áspera en las zonas expuestas al sol, que contrastaba con la piel normal bajo la ropa. Cuando le pregunté si estas placas la molestaban desde hace tiempo, me dijo que era «eczema solar» según su dermatólogo. Cuando le pregunté si también tenía trastornos digestivos y dificultades de concentración, me miró con los ojos muy abiertos: «¿Cómo lo sabe?»
La vitamina B3 es quizás la más fascinante de las vitaminas B, porque es el precursor del NAD+ (nicotinamida adenina dinucleótido), la molécula más importante del metabolismo energético celular. El NAD+ interviene en más de quinientas reacciones enzimáticas. Sin él, no hay ciclo de Krebs, no hay cadena respiratoria, no hay ATP. Sin energía. Sin vida.
Las causas de la deficiencia de B3
La niacina tiene una particularidad única entre las vitaminas: puede ser sintetizada por el organismo a partir del triptófano, un aminoácido esencial. La vía de conversión (vía de la kynurenina) transforma sesenta miligramos de triptófano en un miligramo de niacina, lo que significa que las necesidades de B3 dependen tanto del aporte directo de niacina como del aporte de triptófano. Esta dualidad explica por qué las poblaciones cuya alimentación se basa en el maíz (pobre en triptófano y con niacina ligada y no biodisponible) desarrollan pelagra.
El alcoholismo crónico es la causa más frecuente de deficiencia de B3 en los países industrializados. El etanol desvía el NAD+ de sus funciones metabólicas normales hacia su propio catabolismo (el alcohol deshidrogenasa y la aldehído deshidrogenasa consumen masivamente NAD+), y reduce la absorción intestinal de niacina.
Las dietas pobres en proteínas animales limitan tanto el aporte directo de niacina como el aporte de triptófano. La conversión triptófano-niacina requiere hierro, B2, B6 y cobre como cofactores, lo que significa que las deficiencias en estos micronutrientes bloquean la producción endógena de B3.
Algunos medicamentos son antagonistas mayores. La isoniazida (antituberculoso) bloquea la conversión del triptófano en niacina y es una causa clásica de pelagra iatrogénica. El 5-fluorouracilo, la mercaptopurina y otras quimioterapias aumentan las necesidades de NAD+. Los anticonvulsivos (fenitoína, carbamazepina) interfieren con el metabolismo de la niacina.
El síndrome carcinoide desvía el triptófano hacia la síntesis excesiva de serotonina por el tumor, privando a la vía de la kynurenina de su sustrato y creando una deficiencia de B3. La enfermedad de Hartnup, una anomalía genética rara del transporte del triptófano, también puede causar deficiencia.
Los síntomas de la deficiencia
La pelagra clínica es la enfermedad de las tres D: dermatitis, diarrea, demencia. La dermatitis pellagrosa es patognomónica: una erupción cutánea simétrica, eritematosa e hiperpigmentada, limitada a las zonas expuestas al sol (manos, antebrazos, escote en V o collar de Casal, rostro). La fotosensibilidad es el signo cardinal: el sol provoca una reacción inflamatoria intensa en una piel deficiente en NAD+ que ya no puede reparar el daño ultravioleta.
La diarrea refleja la afectación de la mucosa digestiva cuya renovación rápida requiere mucho NAD+. La glositis (lengua roja y dolorosa), las náuseas y los dolores abdominales a menudo preceden a la diarrea.
La demencia pellagrosa comienza con síntomas psiquiátricos no específicos: irritabilidad, ansiedad, insomnio, dificultades de concentración, apatía. Puede evolucionar hacia confusión mental, alucinaciones, desorientación y psicosis franca. La forma subclínica, con fatiga cognitiva y trastornos del humor sin los signos cutáneos y digestivos claros, probablemente es mucho más frecuente que la pelagra clásica.
La fatiga crónica es un síntoma casi constante de la deficiencia de B3, porque el NAD+ es la coenzima central de la producción de ATP mitocondrial. Cuando falta NAD+, cada célula del cuerpo funciona más lentamente. Es una fatiga profunda, celular, que el descanso no alivia.
Los micronutrientes esenciales para la B3
El triptófano es el primer socio, ya que es el precursor endógeno de la niacina. Un aporte suficiente de triptófano (presente en el pavo, huevos, anacardos, semillas de calabaza, queso, pescado) reduce las necesidades de niacina preformada.
La vitamina B2 (riboflavina) es un cofactor de la quinurenina monoxigenasa, enzima de la vía triptófano-niacina. La vitamina B6 es cofactor de la kynureninasa en la misma vía. El hierro es cofactor de la triptófano 2,3-dioxigenasa, primera enzima de la vía. El cobre también interviene en esta cascada. Sin estos cuatro cofactores, incluso un aporte generoso de triptófano no produce suficiente niacina.
El zinc interviene en el metabolismo del NAD+ a nivel de las poli-ADP-ribosa polimerasas (PARP), enzimas de reparación del ADN que consumen NAD+. Un estrés oxidativo elevado activa las PARP, que consumen masivamente NAD+ y crean un déficit funcional incluso con aportes correctos de B3.
Las fuentes alimentarias
El hígado de aves es la fuente más rica con dieciséis miligramos por cien gramos. El atún fresco aporta quince miligramos por cien gramos. El pollo y el pavo contienen diez a trece miligramos por cien gramos. El salmón aporta ocho miligramos por cien gramos. Los cacahuetes (maní) contienen catorce miligramos por cien gramos, lo que los convierte en la mejor fuente vegetal. Los hongos shiitake aportan cuatro miligramos por cien gramos. Las semillas de girasol contienen siete miligramos por cien gramos. Las legumbres (lentejas, garbanzos) proporcionan 1,5 a dos miligramos por cien gramos. La levadura de cerveza contiene cuarenta miligramos por cien gramos.
Los aportes recomendados son de catorce miligramos de equivalentes niacina (EN) al día para las mujeres y dieciséis miligramos para los hombres. Un equivalente niacina corresponde a un miligramo de niacina o sesenta miligramos de triptófano. La dosis terapéutica para el perfil lipídico es de mil quinientos a tres mil miligramos al día de niacina bajo supervisión médica (se deben controlar las transaminasas hepáticas).
Los antagonistas de la vitamina B3
El alcohol es el principal antagonista por desviación del NAD+ hacia el catabolismo del etanol. La leucina en exceso (dietas hiperproteicas desequilibradas) inhibe la conversión del triptófano en niacina. El maíz no nixtamalizado contiene niacina ligada (niacitina) que no es biodisponible, lo que explica la pelagra endémica en África y América Latina donde el maíz es el alimento básico sin el tratamiento alcalino tradicional de los aztecas.
La isoniazida es el antagonista medicamentoso más potente. La azatioprina, la 6-mercaptopurina y la L-dopa también interfieren con el metabolismo de la B3. El estrés oxidativo crónico agota el NAD+ a través de la hiperactivación de las PARP.
Las causas olvidadas de la deficiencia
El envejecimiento se acompaña de una disminución progresiva del NAD+ intracelular. Los estudios de Brenner (2017) mostraron que los niveles de NAD+ disminuyen en un cincuenta por ciento entre treinta y sesenta años en algunos tejidos. Esta caída del NAD+ está implicada en el declive mitocondrial, la reducción de la actividad de las sirtuinas (proteínas de longevidad dependientes de NAD+) y la aceleración del envejecimiento celular. El ribósido de nicotinamida (NR) se estudia como estrategia anti-envejecimiento precisamente porque restaura los niveles de NAD+.
La inflamación crónica activa las PARP que consumen masivamente NAD+ para reparar el ADN dañado por los radicales libres. Un paciente con enfermedad autoinmune, inflamación intestinal crónica o estrés oxidativo elevado puede tener necesidades de B3 considerablemente aumentadas.
La exposición solar intensa sin protección aumenta las necesidades de NAD+ para la reparación del ADN cutáneo dañado por los ultravioleta. Por eso la pelagra es una enfermedad de las regiones soleadas en las poblaciones malnutridas.
La enfermedad de Crohn y la resección ileal reducen la absorción de niacina y triptófano. La insuficiencia hepática altera la conversión del triptófano en NAD+.
Los suplementos alimentarios
La niacina (ácido nicotínico) es la forma clásica, eficaz para el perfil lipídico pero responsable del enrojecimiento cutáneo. Se comienza con cien miligramos al día y se aumenta progresivamente hasta la dosis objetivo (quinientos a dos mil miligramos). El enrojecimiento disminuye con el uso regular. La niacina de liberación prolongada reduce el enrojecimiento pero aumenta el riesgo de hepatotoxicidad y no se recomienda.
El nicotinamida (niacinamida) es la forma sin enrojecimiento, bien tolerada, eficaz para restaurar el NAD+ pero sin efecto sobre los lípidos. La dosis habitual es de quinientos a mil quinientos miligramos al día.
El ribósido de nicotinamida (NR) es la forma más reciente y prometedora para potenciar el NAD+ intracelular. El estudio de Trammell publicado en Nature Communications en 2016 mostró que mil miligramos de NR al día aumentaban el NAD+ sanguíneo dos veces y media en adultos sanos. El NR es la forma privilegiada para el envejecimiento, la fatiga mitocondrial y la neuroprotección.
El mononucleótido de nicotinamida (NMN) es otro precursor directo del NAD+, intermedio entre el NR y el NAD+ en la vía de síntesis. Los estudios en animales de Yoshino (2011) mostraron resultados prometedores en el metabolismo de la glucosa y el envejecimiento.
Patricia comenzó con quinientos miligramos de nicotinamida al día, asociado a un complejo B y magnesio. En seis semanas, su fatiga había mejorado significativamente, su dermatitis fotosensible había desaparecido casi por completo, y sus trastornos cognitivos se habían atenuado. La erupción cutánea de «eczema solar» no era un eczema: era el collar de Casal subclínico de una pelagra frusta que nadie había reconocido.
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Para profundizar
- Carnitina y tiroides: la molécula que nadie dosa
- Vitamina B1 (tiamina): la chispa de tu energía y tu cerebro
- Vitamina B2 (riboflavina): tus mitocondrias no funcionan sin ella
- Vitamina B5 (ácido pantoténico): la vitamina de tus glándulas suprarrenales y de la coenzima A
Fuentes
- Brenner, Charles. “Boosting NAD+ with a small molecule that activates NAMPT.” Nature Chemical Biology 13 (2017): 1125-1126.
- Trammell, Samuel A. J., et al. “Nicotinamide riboside is uniquely and orally bioavailable in mice and humans.” Nature Communications 7 (2016): 12948.
- Yoshino, Jun, et al. “Nicotinamide mononucleotide, a key NAD+ intermediate, treats the pathophysiology of diet- and age-induced diabetes in mice.” Cell Metabolism 14.4 (2011): 528-536.
- Curtay, Jean-Paul. Nutrithérapie : bases scientifiques et pratique médicale. Testez Éditions, 2016.
- Mouton, Georges. Écologie digestive. Marco Pietteur, 2004.
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