Claire tiene treinta y uno años. Está sentada frente a mí, con los ojos rojos, una prueba de embarazo negativa sobre la mesa entre nosotras. No es la primera. Es la quinta en ocho meses. Fue diagnosticada de Basedow a los veintiséis años, tratada con Neomercazol durante dieciocho meses, en remisión desde hace dos años. Su endocrinólogo le dijo que podía intentar concebir. Su TSH es normal, sus T3 y T4 están en los valores correctos. Pero nadie le ha dosificado los TRAb recientemente. Nadie le ha dicho que la hipertiroidismo pasada pudo haber perturbado su reserva ovárica. Y nadie le ha explicado cómo preparar su cuerpo para un embarazo cuando se tiene un terreno autoinmune tiroideo.
El tema es delicado porque toca lo más íntimo: el deseo de hijo. Y en este ámbito, las mujeres con Basedow a menudo se encuentran solas entre un endocrinólogo que gestiona la tiroides y un ginecólogo que gestiona la fertilidad, sin que nadie establezca el vínculo entre ambos. Si has leído mi artículo sobre la enfermedad de Basedow, sabes que esta enfermedad afecta preferentemente a mujeres jóvenes entre veinte y cuarenta años, es decir, en plena etapa de fertilidad. La cuestión del embarazo no es marginal, es central.
Por qué la hipertiroidismo complica la concepción
La hipertiroidismo activa perturba la fertilidad femenina por varios mecanismos interconectados que la mayoría de los médicos no detallan. El primero es la perturbación del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal. El exceso de T3 y T4 modifica la pulsatilidad de la GnRH hipotalámica, lo que desorganiza los picos de LH y FSH que orquestan la ovulación. Resultado: ciclos irregulares, ovulaciones anárquicas o ausentes, una ventana de fertilidad impredecible.
El segundo mecanismo es el aumento de la SHBG, la proteína transportadora de hormonas sexuales. El exceso de hormonas tiroideas estimula la síntesis hepática de SHBG, que fija el estradiol y la testosterona circulantes. Las hormonas sexuales ligadas dejan de ser biodisponibles: el estradiol no puede estimular correctamente la proliferación endometrial, y la testosterona libre desciende, lo que puede afectar la libido y la energía ovárica.
El tercer mecanismo es la insuficiencia lútea. La fase lútea, esta segunda parte del ciclo después de la ovulación, está a menudo acortada en las hipertiroideas. La progesterona, producida por el cuerpo lúteo después de la ovulación, es insuficiente para mantener un endometrio acogedor. El embrión, aunque sea concebido, no puede implantarse correctamente. Esta es una de las causas de abortos tempranos más subdiagnosticadas en el contexto tiroideo.
Por eso siempre digo a mis pacientes con Basedow que quieren concebir: primero la remisión, luego el embarazo. Y la remisión no es simplemente una TSH normal bajo tratamiento. Es la ausencia de TRAb, idealmente desde al menos seis meses, con una tiroides que funciona sola sin antitiroídeos. Es la señal de que el sistema inmunitario ha soltado el control, al menos temporalmente.
Preparar el terreno antes de la concepción
La preparación preconcepcional es un concepto que la medicina convencional descuida pero que la naturopatía coloca en el corazón del acompañamiento. Como explico en mi artículo sobre el embarazo y la micronutrición, los tres a seis meses anteriores a la concepción son una ventana de oro para optimizar el terreno materno.
En una mujer con antecedente de Basedow, esta preparación tiene una dimensión adicional: no solo hay que asegurarse de que la tiroides es estable, sino también que el terreno autoinmune está apaciguado, que el intestino está reparado, que las reservas de micronutrientes están reconstituidas tras meses o años de hipertiroidismo catabólico.
El análisis preconcepcional que recomiendo en consulta incluye dosificaciones tiroideas completas (TSH, T3 libre, T4 libre, TRAb, anti-TPO, anti-tiroglobulina), vitamina D que debe ser superior a 40 ng/mL para una inmunomodulación óptima, selenio sérico, zinc sérico que debe ser superior a 80 microgramos por decilitro, ferritina que debe ser superior a 50 microgramos por litro para soportar las necesidades del embarazo, B12 activa, folatos eritrocitarios (y no séricos, que son menos fiables), magnesio eritrocitario, homocisteína que debe ser inferior a 8 micromoles por litro, y un dosaje de cortisol salival en cuatro puntos para evaluar el estado suprarrenal. Porque unas glándulas suprarrenales agotadas no soportarán el estrés fisiológico de un embarazo.
La dieta hipotóxica de Seignalet, que la paciente debería seguir desde su diagnóstico de Basedow, se mantiene durante la preparación y el embarazo. El gluten y los productos lácteos bovinos siguen excluidos, la cocción sigue siendo suave. El objetivo no es privarse, sino mantener el intestino impermeable a los péptidos que podrían reactivar la producción de TRAb. La cocción suave es aún más importante durante el embarazo porque los productos de Maillard (formados por la cocción a alta temperatura) son antígenos adicionales que el sistema inmunitario debe procesar.
El dilema de los antitiroídeos durante el embarazo
Es un tema que tu endocrinólogo conoce pero que no siempre explica claramente. El Neomercazol (metimazol) y el carbimazol son teratógenos en el primer trimestre del embarazo. Esto significa que pueden provocar malformaciones en el feto en desarrollo. La aplasia cutis congénita, una ausencia de piel en el cuero cabelludo del recién nacido, es la malformación más conocida. Pero el síndrome de metimazol-embriopatía también puede incluir atresia de coanas (imperforación nasal), onfalocele (hernia umbilical), y otras anomalías.
Por eso las recomendaciones de la American Thyroid Association son claras: si una mujer con Basedow necesita antitiroídeos durante el primer trimestre, debe usarse el propiltiouracilo (PTU). El PTU cruza menos fácilmente la placenta y no está asociado con las mismas malformaciones que el metimazol en el primer trimestre. Pero el PTU tiene su propio problema: un riesgo de hepatotoxicidad materna (insuficiencia hepática fulminante), rara pero potencialmente fatal.
La estrategia recomendada es cambiar a PTU en el primer trimestre, luego volver al Neomercazol a partir del segundo trimestre (cuando la organogénesis está terminada y el riesgo de malformaciones ha pasado). Esta coreografía terapéutica requiere un seguimiento endocrinológico cercano con dosificaciones de TSH y T4 libre cada dos a cuatro semanas durante el primer trimestre.
La buena noticia es que el embarazo en sí es inmunosupresor. El organismo materno reduce fisiológicamente su respuesta inmunitaria para tolerar el feto, que es un semi-extraño desde el punto de vista inmunológico. Esta inmunodepresión natural a menudo provoca una mejoría espontánea del Basedow durante el embarazo, con una disminución de los TRAb y a veces la posibilidad de suspender los antitiroídeos en el tercer trimestre. Es uno de los pocos momentos en que el Basedow hace una pausa.
Los TRAb y el bebé: el riesgo de Basedow neonatal
Es un tema que muchas futuras mamás desconocen y que siempre me tomo tiempo para explicar en consulta. Los anticuerpos TRAb, como todas las inmunoglobulinas de tipo IgG, atraviesan la placenta. Este paso es máximo en el tercer trimestre, cuando la transferencia de anticuerpos maternos es más activa para proteger al recién nacido contra las infecciones.
El problema es que los TRAb no distinguen entre un tirocito materno y un tirocito fetal. Si están presentes en cantidad significativa, van a estimular la tiroides del feto exactamente como estimulan (o estimulaban) la de la madre. El feto desarrolla entonces una hipertiroidismo in utero que se manifiesta por una taquicardia fetal (frecuencia cardíaca superior a ciento sesenta latidos por minuto), retardo del crecimiento intrauterino, agitación excesiva, y a veces un bocio fetal visible en la ecografía.
Al nacer, el bebé puede presentar un Basedow neonatal: taquicardia, irritabilidad, nerviosismo, pérdida de peso, diarrea, exoftalmos. Esta situación es transitoria, dura el tiempo que los anticuerpos maternos son eliminados de la sangre del recién nacido, es decir, generalmente dos a cuatro semanas. Pero durante este período, el bebé puede necesitar tratamiento con antitiroídeos y betabloqueantes en neonatología.
Por eso el dosaje de TRAb en el tercer trimestre es absolutamente imprescindible. Las recomendaciones americanas fijan el umbral de alerta en tres veces el límite superior de lo normal. Por encima de este umbral, el neonatólogo debe ser informado y el recién nacido monitoreado desde el nacimiento. Este dosaje a menudo es olvidado por los endocrinólogos que consideran que « todo va bien » porque la madre es eutiroidea bajo tratamiento. Ser eutiroidea no significa que los TRAb hayan desaparecido.
Un punto sutil: una mujer que ha tenido Basedow en el pasado, aunque esté en remisión desde hace años, aunque se haya sometido a una tiroidectomía o tratamiento con yodo radiactivo, puede aún tener TRAb circulantes. Y estos TRAb pueden afectar el feto. Por eso el dosaje de TRAb es recomendado en toda mujer embarazada con antecedente de Basedow, independientemente de su estado tiroideo actual.
El seguimiento tiroideo trimestre por trimestre
El seguimiento de la función tiroidea durante el embarazo en una mujer con Basedow es más cercano que para un embarazo clásico. Los rangos de referencia cambian con el embarazo: la TSH desciende fisiológicamente en el primer trimestre debido al efecto estimulante de la hCG, y los valores de referencia son específicos para cada trimestre.
En el primer trimestre, la TSH debe dosificarse cada dos a cuatro semanas, junto con la T4 libre. El objetivo es mantener una eutiroidsmo estricta: una TSH entre 0,1 y 2,5 mU/L según las recomendaciones actuales. La hipertiroidismo no controlada en el primer trimestre aumenta el riesgo de aborto espontáneo, preeclampsia y retardo del crecimiento. Pero la hipotiroidsmo iatrogénica por sobredosis de antitiroídeos es igualmente peligrosa: altera el desarrollo neurológico del feto que depende de las hormonas tiroideas maternas antes de que su propia tiroides sea funcional (alrededor de la decimosegunda semana).
En el segundo trimestre, la mejoría inmunitaria fisiológica a menudo permite reducir las dosis de antitiroídeos. El dosaje de TSH y T4 libre cada cuatro semanas guía el ajuste. También es el momento de dosificar los TRAb si no se ha hecho ya.
En el tercer trimestre, los TRAb se dosifican entre la vigésima cuarta y vigésima octava semana. Este dosaje es capital porque predice el riesgo de Basedow neonatal. Si los TRAb son positivos, se implementa una vigilancia ecográfica fetal cercana para detectar un posible bocio o taquicardia fetal. Y el neonatólogo es alertado para la vigilancia posnatal.
El posparto: el rebote inmunitario
El embarazo fue una tregua inmunitaria. El parto levanta esa tregua. Bruscamente. El sistema inmunitario materno, restringido durante nueve meses para tolerar el feto, se reactiva con un vigor a veces excesivo. Es lo que los inmunólogos llaman el rebote inmunitario posparto, y es la razón por la cual tantas enfermedades autoinmunes comienzan o recaen después de un parto.
La tiroiditis posparto afecta aproximadamente al cinco por ciento de las mujeres en la población general, pero esta prevalencia es mucho más alta en las mujeres con anticuerpos tiroideos preexistentes. En una mujer con antecedente de Basedow, el riesgo de recaída en los seis a doce meses posteriores al parto está significativamente aumentado. La recaída puede manifestarse por un retorno de la hipertiroidismo (reactivación de TRAb), pero también por una progresión a hipotiroidsmo (desarrollo de Hashimoto) o por una fase mixta con alternancia hiper/hipo.
Por eso recomiendo un seguimiento tiroideo cercano durante el primer año posparto: dosaje de TSH, T4 libre y TRAb a las seis semanas, tres meses, seis meses y doce meses después del parto. Este seguimiento a menudo es negligente porque la atención médica se concentra en el bebé, y se supone que la madre « va bien ». Sin embargo, la fatiga, la irritabilidad, los trastornos del sueño y la pérdida de peso posparto se atribuyen fácilmente a la melancolía posparto cuando pueden enmascarar una recaída de Basedow.
La lactancia bajo antitiroídeos
La pregunta surge sistemáticamente en consulta: « ¿Puedo amamantar si estoy tomando Neomercazol? » La respuesta es sí, y esta información tranquilizadora no siempre se transmite a las madres. La American Thyroid Association y la European Thyroid Association confirman que la lactancia es compatible con el PTU y el Neomercazol a dosis moderadas.
El PTU pasa poco a la leche materna debido a su fuerte unión a las proteínas plasmáticas y su pKa que no favorece el paso a un medio ligeramente ácido como la leche. El Neomercazol pasa más, pero los estudios muestran que la función tiroidea del lactante alimentado al pecho sigue siendo normal a dosis maternas inferiores a veinte miligramos por día de Neomercazol o trescientos miligramos por día de PTU.
La precaución sigue siendo dosificar la TSH del bebé a uno y tres meses de lactancia para verificar que su tiroides funciona normalmente. Y tomar el medicamento inmediatamente después de la toma, para que la concentración en la leche sea la más baja en el momento de la siguiente toma.
La micronutrición preconcepcional y gestacional adaptada
La suplementación micronutricional de una mujer con Basedow embarazada o en preparación del embarazo debe ser cuidadosamente adaptada. Algunos nutrientes habitualmente recomendados en el protocolo Basedow deben ser ajustados.
El yodo es el punto más delicado. En mi artículo sobre Basedow, explico que el yodo está contraindicado en la fase de hipertiroidismo activa porque alimenta la sobreproducción hormonal. Pero durante el embarazo, las necesidades de yodo aumentan en un cincuenta por ciento para soportar la tiroides fetal que comienza a funcionar alrededor de la decimosegunda semana. En una mujer con Basedow en remisión y eutiroidea, un aporte moderado de yodo de 150 a 200 microgramos por día generalmente es tolerado y necesario. Si la mujer aún está bajo antitiroídeos, el aporte de yodo debe ser discutido con el endocrinólogo porque puede modificar la eficacia del tratamiento.
El selenio a 100 microgramos por día sigue estando indicado. Protege la tiroides contra el estrés oxidativo, apoya la función de las selenoproteínas placentarias, y modula la autoinmunidad. El estudio EUGOGO demostró su seguridad a 200 microgramos, y 100 microgramos durante el embarazo es una dosis conservadora y segura.
El zinc bisglicina a 15 miligramos por día apoya la inmunidad, el crecimiento fetal y la prevención de complicaciones (preeclampsia, ruptura prematura de membranas). El magnesio bisglicina a 300 miligramos por día es indispensable para la prevención de calambres, el sueño y el manejo del estrés. La vitamina D a 4000 UI por día es recomendada por Holick y Curtay para mantener un nivel superior a 40 ng/mL, inmunomodulador y protector de los huesos maternos que el feto extrae activamente.
Los folatos en forma de metilfolato (5-MTHF) en lugar de ácido fólico sintético son preferibles, especialmente si la paciente porta el polimorfismo MTHFR C677T que reduce de treinta a setenta por ciento la capacidad de conversión del ácido fólico en forma activa. Una dosis de 400 a 800 microgramos de metilfolato es recomendada desde la preparación preconcepcional y durante todo el primer trimestre.
El estrés del proceso de concepción
Quiero terminar con un punto que los libros de medicina nunca abordan. El estrés del proceso de concepción en una mujer con Basedow es un factor auto-agravante. El estrés de no quedar embarazada, el estrés de la enfermedad, el miedo a la recaída, la angustia de transmitir la enfermedad al bebé, la culpa de « no poder dar un hijo ». Este estrés crónico activa el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal, aumenta el cortisol, modifica el balance Th1/Th2, reactiva la autoinmunidad, y reduce la fertilidad. Es un círculo vicioso temible.
Romper este círculo pasa por un enfoque integral que va mucho más allá de la prescripción de folatos y selenio. La coherencia cardíaca tres veces al día, el yoga prenatal (o yoga suave en preparación), la caminata diaria al aire libre, el contacto con la naturaleza, y a veces un acompañamiento psicológico o sofronológico son herramientas terapéuticas en sí mismas. Du Chazaud nos recordaba que « la tiroides es la glándula de la emoción ». Cuando la emoción dominante es el miedo y la frustración, la tiroides no puede encontrar su equilibrio.
Claire volvió a verme después de cuatro meses de preparación preconcepcional. Su análisis mostraba TRAb indetectables, una vitamina D de 48 ng/mL, un zinc de 95 microgramos por decilitro, una ferritina de 62. Había integrado la coherencia cardíaca en su rutina, retomado el yoga, y sobre todo, había soltado el control sobre el calendario de concepción. Quedó embarazada el mes siguiente. Su embarazo transcurrió sin recaídas, con un seguimiento tiroideo riguroso y un bebé en perfecta salud.
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Para ir más lejos
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Fuentes
- Alexander, Erik K., et al. “2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum.” Thyroid 27.3 (2017): 315-389.
- Seignalet, Jean. L’Alimentation ou la Troisième Médecine. 5e éd. Paris: François-Xavier de Guibert, 2004.
- Hertoghe, Thierry. Atlas de médecine hormonale et nutritionnelle. Luxembourg: International Medical Books, 2006.
- Kousmine, Catherine. Soyez bien dans votre assiette jusqu’à 80 ans et plus. Paris: Tchou, 1980.
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Basedow y embarazo no son incompatibles. Pero requiere preparación, paciencia, y un seguimiento riguroso. Tu cuerpo sabe cómo gestar la vida. Solo necesita que le demos las condiciones adecuadas.
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