Nathalie tiene cuarenta y siete años y se recoge el cabello a puñados en la ducha desde hace ocho meses. Su médico le hizo un análisis de sangre, miró el hemograma, y le dijo que todo estaba normal. Hemoglobina a 12,8 g/dL, glóbulos rojos en orden, nada que reportar. Le aconsejó que comprara ampollas de hierro en la farmacia y que volviera si no se le pasaba. Seis meses después, Nathalie ha gastado ciento cincuenta euros en complementos que le han dado dolores de vientre, su cabello sigue cayendo, y empieza a ver su cuero cabelludo aparecer en las fotos.
Cuando vino a consultarme, pedí un análisis marcial completo. No solo el hemograma. El análisis marcial completo. Hierro sérico, ferritina, transferrina, capacidad total de fijación del hierro, coeficiente de saturación de la transferrina. Su ferritina estaba a 18 ng/mL. Dieciocho. Está por encima del umbral de 15 que los laboratorios muestran como límite bajo, así que técnicamente « normal ». Pero para un folículo piloso que necesita hierro para dividirse, para una tiroides que necesita hierro para fabricar la tiroperoxidasa, para un cerebro que necesita hierro para sintetizar la dopamina, 18 ng/mL es la miseria.
El Dr. Thierry Hertoghe, en su Atlas de medicina hormonal, insiste en esta distinción capital entre los valores de referencia de los laboratorios y los valores funcionales óptimos. « La norma no es lo óptimo », escribe. Los rangos de referencia se calculan sobre una población general que incluye gente fatigada, deficiente, enferma. Estar dentro de la norma simplemente significa que tienes tanta deficiencia como la mayoría. No es un objetivo de salud.
Por qué la ferritina nunca se dosifica
Es uno de los misterios de la medicina moderna. La ferritina es el marcador más precoz y más fiable de la deficiencia de hierro. Refleja las reservas profundas, aquellas que el cuerpo ha apartado en el hígado, el bazo y la médula ósea para los días de escasez. Cuando estas reservas se agotan, el cuerpo comienza a extraer del hierro circulante para mantener la hemoglobina. Y es solo cuando el hierro circulante se desmorona a su vez que la hemoglobina termina bajando y el médico finalmente detecta una « anemia ». En otras palabras, el hemograma te muestra que tienes deficiencia cuando ya es demasiado tarde. La ferritina te advierte meses, a veces años antes.
He visto en consulta mujeres con ferritina a 12 ng/mL y hemoglobina perfectamente normal. Arrastraban una fatiga inexplicada desde años, perdían su cabello, tenían las piernas inquietas de noche, dormían mal, tenían frío permanente. Su médico había verificado todo excepto la ferritina. Si quieres entender en profundidad los mecanismos de la anemia y sus causas múltiples, escribí un artículo completo sobre el tema.
El triángulo ferritina, tiroides, cabello
El hierro no es solo útil para transportar oxígeno en la sangre a través de la hemoglobina. Interviene en docenas de reacciones enzimáticas de las cuales tres están directamente relacionadas con la caída de cabello.
Primero, el hierro es un cofactor de la tiroperoxidasa (TPO), la enzima que permite a la tiroides fabricar sus hormonas T3 y T4. Sin suficiente hierro, la producción tiroidea se ralentiza. Y cuando las hormonas tiroideas bajan, el folículo piloso entra en fase de reposo (telógena) prematuramente. Esta es la caída de cabello llamada telógena, aquella donde el cabello cae a puñados tres meses después del evento desencadenante. Si quieres profundizar el vínculo entre tiroides y micronutrición, con los siete cofactores esenciales, te recomiendo este artículo.
Segundo, el hierro es necesario para la ribonucleótido reductasa, una enzima que participa en la división celular. Las células del folículo piloso están entre las más rápidas en dividirse en el cuerpo (justo después de las células intestinales). Cuando falta hierro, el cuerpo jerarquiza. Corta el suministro de los tejidos « no esenciales » (cabello, uñas, piel) para mantener los órganos vitales. Tu cabello es literalmente el primero sacrificado.
Tercero, el hierro participa en la síntesis de la L-lisina, un aminoácido implicado en la calidad de la queratina. El Dr. Philippe Mouton, en su obra sobre el ecosistema intestinal, recuerda que la asimilación del hierro depende enteramente de la integridad de la mucosa duodenal. « Un intestino inflamado no puede absorber correctamente el hierro, aunque el aporte alimentario sea suficiente. » Esta observación vincula directamente la salud intestinal a la salud capilar, pasando por el hierro.
Las cinco causas profundas de una ferritina baja
La primera causa, y por lejos la más frecuente en mujeres en edad reproductiva, son las reglas abundantes. Cada mililitro de sangre perdida se lleva consigo aproximadamente 0,5 mg de hierro. Las reglas normales hacen perder entre 30 y 80 mL de sangre por ciclo, es decir 15 a 40 mg de hierro. Las reglas abundantes (menorragias) pueden hacer perder 150 a 200 mL, es decir 75 a 100 mg de hierro por mes. Cuando se sabe que la absorción intestinal del hierro alimentario toca techo a 1 a 2 mg por día en el mejor de los casos, se comprende que las reservas se derriten más rápido de lo que se reconstruyen. Las reglas abundantes a menudo son señal de una dominancia estrogénica que merece ser investigada.
La segunda causa es la hipoclorhidria, es decir la falta de ácido en el estómago. El hierro alimentario, especialmente el hierro no hemínico de los vegetales, necesita un pH gástrico muy ácido (inferior a 2) para ser reducido de su forma férrica (Fe3+) a forma ferrosa (Fe2+) absorbible. Si tu estómago no produce suficiente ácido clorhídrico, y este es el caso de la mayoría de los pacientes tiroideos, puedes comer todas las lentejas del mundo sin absorber casi nada. Los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, pantoprazol) agravan considerablemente este problema al suprimir la producción de ácido durante meses, incluso años.
La tercera causa es la disbacteriosis intestinal, y más específicamente el SIBO (Proliferación Bacteriana del Intestino Delgado). Cuando bacterias que no tienen nada que hacer en el intestino delgado se instalan allí, consumen el hierro alimentario antes de que tus células intestinales tengan tiempo de absorberlo. Algunas bacterias, como Helicobacter pylori, son verdaderos ladrones de hierro. Estudios muestran que la erradicación de H. pylori a veces es suficiente para normalizar la ferritina sin ninguna suplementación.
La cuarta causa es la inflamación crónica silenciosa. El hígado produce una hormona llamada hepcidina que regula la absorción del hierro. Cuando la inflamación es alta (PCR elevada, aunque sea moderadamente), la hepcidina aumenta y bloquea la absorción intestinal del hierro así como su liberación por los macrófagos. Es un mecanismo de defensa arcaico: en situación de infección, el cuerpo secuestra el hierro para no dárselo a las bacterias patógenas. El problema es que la inflamación crónica de bajo grado (intestino permeable, sobrepeso, estrés oxidativo) activa el mismo mecanismo permanentemente. Resultado: la ferritina se mantiene baja a pesar de la suplementación.
La quinta causa es el ejercicio físico intenso. Los deportistas, especialmente las corredoras, pierden hierro a través del sudor, por microhemorragias digestivas relacionadas con el esfuerzo, y por la destrucción mecánica de glóbulos rojos en la bóveda plantar (hemólisis de marcha). Es un factor a menudo negligido en mujeres activas que combinan deporte intensivo y reglas abundantes.
El análisis marcial completo: los cinco marcadores a solicitar
Nunca lo repetiré suficientemente: el hemograma solo no es suficiente. Aquí están los cinco marcadores que componen un análisis marcial completo, y qué significa cada uno.
El hierro sérico mide el hierro que circula en la sangre en el instante T. Fluctúa enormemente durante el día (es más elevado por la mañana) y según las comidas. Tomado aisladamente, no significa gran cosa. Su valor óptimo se sitúa entre 80 y 120 microgramos por decilitro.
La ferritina mide las reservas profundas. Es el marcador más importante. Los laboratorios a menudo muestran una norma baja a 15 ng/mL, pero en práctica funcional, apuntamos entre 50 y 100 ng/mL. Por debajo de 30, la caída de cabello es casi segura. Por debajo de 50, la fatiga y la sensibilidad al frío son frecuentes.
La transferrina es la proteína de transporte del hierro en la sangre. Cuando las reservas son bajas, el hígado fabrica más para ir a buscar el menor átomo de hierro disponible. Una transferrina elevada es entonces un signo indirecto de deficiencia, incluso si la ferritina parece aún « dentro de la norma ».
La capacidad total de fijación del hierro (CTFH) mide la cantidad total de hierro que la transferrina puede transportar. Aumenta en caso de deficiencia (el cuerpo prepara más « camiones » para transportar un hierro que se hace escaso).
El coeficiente de saturación de la transferrina (CST) es el cociente entre el hierro sérico y la CTFH. Es el marcador más fiable para evaluar la biodisponibilidad real del hierro. Un CST inferior al 20% confirma la deficiencia. Un CST superior al 45% debe hacer buscar una sobrecarga.
La suplementación inteligente
El hierro no se suplementa a la ligera. Demasiado hierro es tan peligroso como poco. El hierro en exceso es pro-oxidante, genera radicales libres a través de la reacción de Fenton y puede dañar el hígado, el corazón y el páncreas. Catherine Kousmine, en Esté bien en su plato, ya advertía contra la suplementación ciega de hierro: « El hierro es un arma de doble filo. Es indispensable para la vida pero tóxico en exceso. Cada prescripción debe guiarse por un análisis biológico completo. »
El bisglicinato de hierro es la forma que recomiendo en primera intención. Es una forma quelada (el hierro está unido a dos moléculas de glicina) que presenta tres ventajas: una absorción dos a cuatro veces superior al sulfato ferroso, una tolerancia digestiva excelente (sin estreñimiento, sin náuseas), y una menor interacción con otros nutrientes. La dosis habitual es de 14 a 28 mg de hierro elemento por día, a tomar a distancia de comidas que contengan té, café o lácteos (el calcio, los taninos y los fitatos bloquean la absorción).
La vitamina C tomada al mismo tiempo que el hierro aumenta su absorción del 30 al 60%. Medio limón exprimido en un vaso de agua, o un kiwi, es suficiente. La vitamina C reduce el hierro férrico a hierro ferroso, la forma directamente absorbible por los enterocitos.
La lactoferrina es una proteína de la leche materna que transporta el hierro directamente a las células intestinales. Estudios recientes muestran que es tan efectiva como el sulfato ferroso para subir la ferritina, sin ningún efecto secundario digestivo. Tiene la ventaja adicional de regular la inflamación intestinal y modular el microbiota.
Pero incluso antes de pensar en suplementación, hay que tratar las causas de fuga. Regular las reglas abundantes (vitex, progesterona natural, corrección de la dominancia estrogénica). Restaurar la acidez gástrica (HCl de betaína si hipoclorhidria confirmada). Tratar el SIBO o la disbacteriosis. Reducir la inflamación (dieta Seignalet, ácidos grasos omega-3, cúrcuma). Si la ferritina no sube a pesar de tres meses de suplementación correcta, hay que buscar enfermedad celíaca silenciosa, SIBO, o infección por H. pylori.
El zinc es un compañero indispensable del hierro. Estos dos minerales comparten las mismas vías de absorción intestinal y a menudo están deficientes simultáneamente en pacientes tiroideos. Pero atención: tomados al mismo tiempo, se hacen competencia. Hay que tomarlos a distancia uno del otro, idealmente el hierro por la mañana y el zinc por la noche.
Cuando el hierro no sube
Patricia me consultó después de un año de suplementación de hierro sin resultado. Su ferritina estancaba a 22 ng/mL a pesar de 28 mg de bisglicinato por día. Investigamos más. Su test respiratorio de lactulosa salió positivo: SIBO a hidrógeno. Sus bacterias intestinales comían el hierro antes de que ella pudiera absorberlo. Tratamos el SIBO (orégano, berberina, S. boulardii durante seis semanas), luego reanudamos la suplementación. En tres meses, su ferritina pasó a 58 ng/mL. Su cabello dejó de caer al cabo de cuatro meses. Al sexto mes, me envió una foto de sus rebrotes con un mensaje: « Recuperé mi cabello de los 30 años. »
Este caso ilustra un principio fundamental de la naturopatía que Marchesseau formuló mucho antes de que la ciencia moderna lo confirmara: no se nutre un terreno obstruido. Antes de suplementar, hay que sanear. Antes de reconstruir, hay que despejar.
El plato anti-deficiencia
El hierro alimentario existe bajo dos formas. El hierro hemínico, presente en carnes rojas, hígado, despojos, mejillones y almejas, es absorbido en aproximadamente 20 a 25%. El hierro no hemínico, presente en lentejas, espinacas, tofu, semillas de calabaza y cacao crudo, es absorbido solo a 2 a 5%. Esta diferencia explica por qué los vegetarianos y veganos están más en riesgo de deficiencia, incluso con un aporte teóricamente suficiente.
El hígado de ternera sigue siendo el alimento más rico en hierro biodisponible, con aproximadamente 7 mg por 100 g en forma hemínica. Los mejillones siguen con 5,8 mg por 100 g. La morcilla negra, a menudo citada, contiene aproximadamente 22 mg por 100 g pero su digestibilidad es variable. Para los vegetarianos, las lentejas corales (3,3 mg por 100 g cocido), el tofu fermentado (5,4 mg), las semillas de calabaza (8,8 mg) y el cacao crudo (13 mg) son las mejores fuentes, siempre que se asocien a vitamina C y se dejen en remojo (para reducir los fitatos que bloquean la absorción).
Hierro y tiroides: el círculo vicioso
Aquí está lo que nadie te explica. La deficiencia de hierro provoca o agrava el hipotiroidismo, porque el hierro es cofactor de la TPO. E el hipotiroidismo provoca o agrava la deficiencia de hierro, porque las hormonas tiroideas son necesarias para la producción de ácido gástrico y la motilidad intestinal (así pues, para la absorción del hierro). Es un círculo vicioso auto-sostenido. No puedes corregir uno sin corregir el otro. Si tomas Levotiroxina pero tu ferritina está a 20, no convertirás correctamente tu T4 en T3. Y si tomas hierro pero tu tiroides funciona lentamente, no absorberás correctamente tu hierro.
Es por eso que el enfoque naturopático insiste en la globalidad del terreno más que en la corrección aislada de un parámetro. Hertoghe lo resume con justicia: « Las hormonas funcionan en red. Corregir una sola hormona sin tener en cuenta los cofactores nutricionales y los otros ejes hormonales equivale a afinar un solo instrumento en una orquesta. »
Las advertencias
El hierro es un nutriente a vigilar, no a tomar en automedicación. Un exceso de hierro (hemocromatosis) es una enfermedad genética frecuente en Francia (1 persona de cada 200 de origen europeo porta la mutación). Provoca una sobrecarga de hierro tóxica para el hígado, el corazón y el páncreas. Es por eso que la ferritina debe dosificarse ANTES de cualquier suplementación y controlarse cada tres meses durante la suplementación.
Si tu ferritina es superior a 150 ng/mL en la mujer (o 200 en el hombre) sin suplementación, consulta a un médico para buscar hemocromatosis, inflamación crónica, o enfermedad hepática. Si tomas Levotiroxina, toma tu hierro como mínimo cuatro horas después de tu medicamento tiroideo para evitar la interacción.
Finalmente, no suplementes en hierro indefinidamente. El hierro no es un complemento de fondo como el magnesio o la vitamina D. Es una corrección puntual, el tiempo de subir las reservas y tratar la causa de la fuga. Una vez que la ferritina se estabiliza entre 50 y 80 ng/mL, la alimentación debe tomar el relevo.
La última palabra
La caída de cabello no es un problema cosmético. Es una señal de alarma enviada por un cuerpo que carece de hierro, de tiroides, o de ambos. Y la ferritina es la centinela que tira de la campanilla primero, mucho antes de que la anemia se instale. Si tu médico no la dosifica, pídela. Si está por debajo de 50, actúa. Si no sube a pesar de la suplementación, busca la causa intestinal.
Robert Masson, en La revolución dietética por la eutinotrófía, escribía: « El cuerpo nunca miente. Cada síntoma es un mensaje. Nuestro trabajo no es acallar al mensajero sino entender el mensaje. » Tu cabello te habla. Es hora de escucharlo.
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