Claire tem trinta e um anos. Ela está sentada na minha frente, com os olhos vermelhos, um teste de gravidez negativo apoiado sobre a mesa entre nós. Não é o primeiro. É o quinto em oito meses. Ela foi diagnosticada com Basedow aos vinte e seis anos, tratada com Neomercazol durante dezoito meses, em remissão há dois anos. Seu endocrinologista lhe disse que ela poderia tentar engravidar. Seu TSH está normal, seus T3 e T4 estão dentro dos valores esperados. Mas ninguém dosou seus TRAb recentemente. Ninguém lhe disse que o hipertireoidismo passado poderia ter prejudicado sua reserva ovariana. E ninguém lhe explicou como preparar seu corpo para uma gravidez quando se tem um terreno autoimune tireoidiano.
O assunto é delicado porque toca o que há de mais íntimo: o desejo de ter filhos. E nesse domínio, as mulheres com Basedow frequentemente se veem sozinhas entre um endocrinologista que cuida da tireoide e um ginecologista que cuida da fertilidade, sem que ninguém faça a ligação entre os dois. Se você leu meu artigo sobre a doença de Basedow, você sabe que essa doença afeta preferencialmente as mulheres jovens entre vinte e quarenta anos, ou seja, em plena idade fértil. A questão da gravidez não é marginal, é central.
Por que o hipertireoidismo complica a concepção
O hipertireoidismo ativo perturba a fertilidade feminina por vários mecanismos interligados que a maioria dos médicos não detalha. O primeiro é a perturbação do eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal. O excesso de T3 e T4 modifica a pulsatilidade do GnRH hipotalâmico, o que desorganiza os picos de LH e FSH que orquestram a ovulação. Resultado: ciclos irregulares, ovulações caóticas ou ausentes, janela fértil imprevisível.
O segundo mecanismo é o aumento do SHBG, a proteína transportadora dos hormônios sexuais. O excesso de hormônios tireoidianos estimula a síntese hepática de SHBG, que se fixa ao estradiol e à testosterona circulantes. Os hormônios sexuais ligados deixam de ser biodisponíveis: o estradiol não consegue mais estimular corretamente a proliferação endometrial, e a testosterona livre cai, o que pode afetar a libido e a energia ovariana.
O terceiro mecanismo é a insuficiência lútea. A fase lútea, essa segunda parte do ciclo após a ovulação, é frequentemente encurtada em mulheres hipertireoideas. A progesterona, produzida pelo corpo lúteo após a ovulação, é insuficiente para manter um endométrio receptivo. O embrião, mesmo se concebido, não consegue se implantar corretamente. Essa é uma das causas de abortos precoces mais subdiagnosticadas no contexto tireoidiano.
Por isso sempre digo às minhas pacientes com Basedow que querem engravidar: primeiro a remissão, depois a gravidez. E a remissão não é simplesmente um TSH normal sob tratamento. É a ausência de TRAb, idealmente por pelo menos seis meses, com uma tireoide que funciona sozinha sem antitireoideos. É o sinal de que o sistema imunológico relaxou, pelo menos temporariamente.
Preparar o terreno antes da concepção
A preparação pré-concepcional é um conceito que a medicina convencional negligencia mas que a naturopatia coloca no coração do acompanhamento. Como explico no meu artigo sobre gravidez e micronutrição, os três a seis meses anteriores à concepção são uma janela de ouro para otimizar o terreno materno.
Em uma mulher com antecedente de Basedow, essa preparação tem uma dimensão adicional: não é apenas necessário garantir que a tireoide está estável, mas também que o terreno autoimune está acalmado, que o intestino está reparado, que as reservas de micronutrientes foram reconstruídas após meses ou anos de hipertireoidismo catabólico.
O balanço pré-concepcional que recomendo em consulta inclui dosagens tireoidianas completas (TSH, T3 livre, T4 livre, TRAb, anti-TPO, antitireoglobulina), vitamina D que deve ser superior a 40 ng/mL para imunomodulação ótima, selênio sérico, zinco sérico que deve ser superior a 80 microgramas por decilitro, ferritina que deve ser superior a 50 microgramas por litro para suportar as necessidades da gravidez, B12 ativa, folatos eritrocitários (e não séricos, que são menos confiáveis), magnésio eritrocitário, homocisteína que deve ser inferior a 8 micromoles por litro, e dosagem de cortisol salivar em quatro pontos para avaliar o estado adrenal. Porque supra-renais esgotadas não suportarão o estresse fisiológico de uma gravidez.
A dieta hipotóxica de Seignalet, que a paciente deveria estar seguindo desde seu diagnóstico de Basedow, é mantida durante a preparação e a gravidez. O glúten e os produtos lácteos bovinos permanecem excluídos, o cozimento permanece suave. O objetivo não é se privar, mas manter o intestino impermeável aos peptídeos que poderiam reativar a produção de TRAb. A cuisson douce é ainda mais importante durante a gravidez porque os produtos de Maillard (formados pelo cozimento em alta temperatura) são antígenos adicionais que o sistema imunológico deve processar.
O dilema dos antitireoideos durante a gravidez
É um assunto que seu endocrinologista conhece mas nem sempre explica claramente. O Neomercazol (metimazol) e o carbimazol são teratogênicos no primeiro trimestre de gravidez. Isso significa que podem provocar malformações no feto em desenvolvimento. A alopecia cutis congênita, uma ausência de pele no couro cabeludo do recém-nascido, é a malformação mais conhecida. Mas a síndrome de embriopatia por metimazol também pode incluir atresia das coanas (imperforação nasal), onfalocele (hérnia umbilical) e outras anomalias.
Por isso as recomendações da American Thyroid Association são claras: se uma mulher com Basedow precisa de antitireoideos durante o primeiro trimestre, é o propiltiouracil (PTU) que deve ser utilizado. O PTU atravessa menos facilmente a placenta e não está associado às mesmas malformações que o metimazol no primeiro trimestre. Mas o PTU tem seu próprio problema: risco de hepatotoxicidade materna (insuficiência hepática fulminante), raro mas potencialmente fatal.
A estratégia recomendada é então uma troca para PTU no primeiro trimestre, depois volta ao Neomercazol a partir do segundo trimestre (quando a organogênese termina e o risco de malformações passou). Essa coreografia terapêutica requer acompanhamento endocrinológico próximo com dosagens de TSH e T4 livre a cada duas a quatro semanas durante o primeiro trimestre.
A boa notícia é que a gravidez em si é imunossupressora. O organismo materno reduz fisiologicamente sua resposta imunológica para tolerar o feto, que é um meio-estranho do ponto de vista imunológico. Essa imunossupressão natural frequentemente resulta em melhora espontânea do Basedow durante a gravidez, com queda dos TRAb e às vezes possibilidade de interromper os antitireoideos no terceiro trimestre. É um dos raros momentos em que Basedow faz uma pausa.
Os TRAb e o bebê: risco de Basedow neonatal
É um assunto que muitas futuras mães desconhecem e que sempre me dedico a explicar em consulta. Os anticorpos TRAb, como todas as imunoglobulinas do tipo IgG, atravessam a placenta. Essa travessia é máxima no terceiro trimestre, quando a transferência de anticorpos maternos é mais ativa para proteger o recém-nascido contra infecções.
O problema é que os TRAb não fazem distinção entre um tireócito materno e um tireócito fetal. Se presentes em quantidade significativa, vão estimular a tireoide do feto exatamente como estimulam (ou estimulavam) a da mãe. O feto desenvolve então um hipertireoidismo in utero que se manifesta por taquicardia fetal (frequência cardíaca superior a cento e sessenta batimentos por minuto), retardo do crescimento intrauterino, agitação excessiva, e às vezes bócio fetal visível na ultrassonografia.
Ao nascer, o bebê pode apresentar Basedow neonatal: taquicardia, irritabilidade, nervosismo, perda de peso, diarreia, exoftalmia. Essa situação é transitória, dura o tempo que os anticorpos maternos são eliminados do sangue do recém-nascido, geralmente duas a quatro semanas. Mas durante esse período, o bebê pode precisar de tratamento com antitireoideos e beta-bloqueadores em neonatologia.
Por isso a dosagem dos TRAb no terceiro trimestre é absolutamente indispensável. As recomendações americanas fixam o limiar de alerta em três vezes o limite superior do normal. Acima desse limiar, o neonatologista deve ser informado e o recém-nascido monitorado desde o nascimento. Essa dosagem é frequentemente esquecida por endocrinologistas que consideram que “tudo está bem” porque a mãe é eutireoidea sob tratamento. Ser eutireoidea não significa que os TRAb desapareceram.
Um ponto sutil: uma mulher que teve Basedow no passado, mesmo se em remissão há anos, mesmo se submetida a tireoidectomia ou tratamento com iodo radioativo, ainda pode ter TRAb circulantes. E esses TRAb podem afetar o feto. Por isso a dosagem dos TRAb é recomendada em qualquer mulher grávida com antecedente de Basedow, independente de seu status tireoidiano atual.
O acompanhamento tireoidiano trimestre por trimestre
O acompanhamento da função tireoidiana durante a gravidez em uma mulher com Basedow é mais próximo que em uma gravidez clássica. Os valores de referência mudam com a gravidez: o TSH cai fisiologicamente no primeiro trimestre devido ao efeito tireeoestimulante do hCG, e os valores de referência são específicos para cada trimestre.
No primeiro trimestre, o TSH deve ser dosado a cada duas a quatro semanas, com T4 livre. O objetivo é manter uma eutireoidia rigorosa: um TSH entre 0,1 e 2,5 mU/L segundo as recomendações atuais. O hipertireoidismo não controlado no primeiro trimestre aumenta o risco de abortamento, pré-eclâmpsia e retardo de crescimento. Mas a hipotireoidia iatrogênica por superdose de antitireoideos é igualmente perigosa: altera o desenvolvimento neurológico do feto que depende dos hormônios tireoidianos maternos antes que sua própria tireoide se torne funcional (por volta da décima segunda semana).
No segundo trimestre, a melhora imunológica fisiológica frequentemente permite reduzir as doses de antitireoideos. A dosagem de TSH e T4 livre a cada quatro semanas orienta o ajuste. É também o momento para dosar os TRAb se ainda não foi feito.
No terceiro trimestre, os TRAb são dosados entre a vigésima quarta e vigésima oitava semana. Essa dosagem é capital pois prediz o risco de Basedow neonatal. Se os TRAb são positivos, uma vigilância ultrassonográfica fetal próxima é estabelecida para detectar um possível bócio ou taquicardia fetal. E o neonatologista é alertado para o acompanhamento pós-natal.
O pós-parto: o rebote imunológico
A gravidez foi uma trégua imunológica. O parto levanta essa trégua. Abruptamente. O sistema imunológico materno, restringido durante nove meses para tolerar o feto, se reativa com vigor às vezes excessivo. É o que os imunologistas chamam de rebote imunológico pós-parto, e é a razão pela qual tantas doenças autoimunes começam ou recidivam após um parto.
A tireoidite pós-parto afeta aproximadamente cinco por cento das mulheres na população geral, mas essa prevalência é muito maior em mulheres com anticorpos tireoidianos preexistentes. Em uma mulher com antecedente de Basedow, o risco de recaída nos seis a doze meses seguintes ao parto é significativamente aumentado. A recaída pode se manifestar por retorno do hipertireoidismo (reativação dos TRAb), mas também por passagem para hipotireoidia (desenvolvimento de Hashimoto) ou por fase mista com alternância hiper/hipo.
Por isso recomendo acompanhamento tireoidiano próximo durante o primeiro ano pós-parto: dosagem de TSH, T4 livre e TRAb em seis semanas, três meses, seis meses e doze meses após o parto. Esse acompanhamento é frequentemente negligenciado porque a atenção médica se concentra no bebê, e presume-se que a mãe “está bem”. Porém, a fadiga, irritabilidade, distúrbios do sono e perda de peso do pós-parto são facilmente atribuídos ao baby blues quando podem mascarar uma recaída de Basedow.
A amamentação sob antitireoideos
A pergunta volta sistematicamente em consulta: “Posso amamentar se estou tomando Neomercazol?” A resposta é sim, e essa informação reconfortante nem sempre é transmitida às mães. A American Thyroid Association e a European Thyroid Association confirmam que a amamentação é compatível com PTU e Neomercazol em doses moderadas.
O PTU passa pouco para o leite materno devido à sua forte ligação às proteínas plasmáticas e seu pKa que não favorece a passagem em um meio ligeiramente ácido como o leite. O Neomercazol passa mais, mas estudos mostram que a função tireoidiana do lactente amamentado permanece normal com doses maternas inferiores a vinte miligramas por dia de Neomercazol ou trezentos miligramas por dia de PTU.
A precaução continua sendo dosar o TSH do lactente em um e três meses de amamentação para verificar que sua tireoide funciona normalmente. E tomar o medicamento logo após a mamada, para que a concentração no leite seja a mais baixa no momento da próxima mamada.
A micronutrição pré-concepcional e gestacional adaptada
A suplementação micronutricional de uma mulher com Basedow grávida ou em preparação para gravidez deve ser cuidadosamente adaptada. Alguns nutrientes habitualmente recomendados no protocolo Basedow devem ser ajustados.
O iodo é o ponto mais delicado. No meu artigo sobre Basedow, explico que o iodo é contraindicado em fase de hipertireoidismo ativo pois alimenta a superprodução hormonal. Mas durante a gravidez, as necessidades de iodo aumentam cinquenta por cento para sustentar a tireoide fetal que começa a funcionar por volta da décima segunda semana. Em uma mulher com Basedow em remissão e eutireoidea, um aporte moderado de iodo de 150 a 200 microgramas por dia é geralmente tolerado e necessário. Se a mulher ainda está sob antitireoideos, o aporte de iodo deve ser discutido com o endocrinologista pois pode modificar a eficácia do tratamento.
O selênio a 100 microgramas por dia permanece indicado. Ele protege a tireoide contra o estresse oxidativo, sustenta a função das selenoproteínas placentárias e modula a autoimunidade. O estudo EUGOGO demonstrou sua segurança a 200 microgramas, e 100 microgramas durante a gravidez é uma dose conservadora e segura.
O zinco bisglicinato a 15 miligramas por dia sustenta a imunidade, o crescimento fetal e a prevenção de complicações (pré-eclâmpsia, ruptura prematura das membranas). O magnésio bisglicinato a 300 miligramas por dia é indispensável para prevenção de cãibras, sono e gerenciamento do estresse. A vitamina D a 4000 UI por dia é recomendada por Holick e Curtay para manter um nível superior a 40 ng/mL, imunomodulador e protetor dos ossos maternos que o feto bombeia ativamente.
Os folatos sob forma de metilfolato (5-MTHF) ao invés de ácido fólico sintético são preferíveis, especialmente se a paciente é portadora do polimorfismo MTHFR C677T que reduz em trinta a setenta por cento a capacidade de conversão do ácido fólico em forma ativa. Uma dose de 400 a 800 microgramas de metilfolato é recomendada desde a preparação pré-concepcional e durante todo o primeiro trimestre.
O estresse do percurso de concepção
Quero terminar em um ponto que os livros de medicina nunca abordam. O estresse do percurso de concepção em uma mulher com Basedow é um fator auto-agravante. O estresse de não engravidar, o estresse da doença, o medo da recaída, a angústia de transmitir a doença ao bebê, a culpa de “não poder dar um filho”. Esse estresse crônico ativa o eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal, aumenta o cortisol, modifica o balanço Th1/Th2, reativa a autoimunidade e reduz a fertilidade. É um círculo vicioso terrível.
Romper esse círculo passa por uma abordagem global que vai muito além da prescrição de folatos e selênio. A coerência cardíaca três vezes por dia, o yoga pré-natal (ou yoga suave em preparação), a caminhada diária ao ar livre, o contato com a natureza, e às vezes um acompanhamento psicológico ou sofrolítico são ferramentas terapêuticas genuínas. Du Chazaud nos lembrava que “a tireoide é a glândula da emoção”. Quando a emoção dominante é o medo e a frustração, a tireoide não consegue encontrar seu equilíbrio.
Claire voltou a me ver após quatro meses de preparação pré-concepcional. Seu balanço mostrava TRAb indetectável, vitamina D em 48 ng/mL, zinco em 95 microgramas por decilitro, ferritina em 62. Ela tinha integrado a coerência cardíaca em sua rotina, retomado o yoga, e principalmente, ela tinha solto o apego ao calendário de concepção. Ela engravidou no mês seguinte. Sua gravidez transcorreu sem recaída, com acompanhamento tireoidiano rigoroso e um bebê em perfeita saúde.
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Para ir mais longe
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Fontes
- Alexander, Erik K., et al. “2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum.” Thyroid 27.3 (2017): 315-389.
- Seignalet, Jean. L’Alimentation ou la Troisième Médecine. 5e éd. Paris: François-Xavier de Guibert, 2004.
- Hertoghe, Thierry. Atlas de médecine hormonale et nutritionnelle. Luxembourg: International Medical Books, 2006.
- Kousmine, Catherine. Soyez bien dans votre assiette jusqu’à 80 ans et plus. Paris: Tchou, 1980.
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Basedow e gravidez não são incompatíveis. Mas exigem preparação, paciência e acompanhamento rigoroso. Seu corpo sabe carregar a vida. Ele apenas precisa que você lhe dê as condições certas.
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