Nathalie tem quarenta e sete anos e recolhe seus cabelos aos punhados no chuveiro há oito meses. Seu médico fez um exame de sangue, olhou o hemograma, e disse que tudo estava normal. Hemoglobina a 12,8 g/dL, glóbulos vermelhos nos conformes, nada a relatar. Ele lhe aconselhou comprar ampolas de ferro na farmácia e voltar se não melhorasse. Seis meses depois, Nathalie gastou cento e cinquenta euros em suplementos que causaram dores de barriga, seus cabelos continuam caindo, e ela começa a ver seu couro cabeludo aparecer nas fotos.
Quando veio me consultar, pedi um bilan marcial completo. Não apenas o hemograma. O bilan marcial completo. Ferro sérico, ferritina, transferrina, capacidade total de fixação do ferro, coeficiente de saturação da transferrina. Sua ferritina estava a 18 ng/mL. Dezoito. Está acima do limiar de 15 que os laboratórios exibem como limite baixo, então tecnicamente « normal ». Mas para um folículo piloso que precisa de ferro para se dividir, para uma tireoide que precisa de ferro para fabricar a tireoperoxidase, para um cérebro que precisa de ferro para sintetizar a dopamina, 18 ng/mL é miséria.
O Dr. Thierry Hertoghe, em seu Atlas de medicina hormonal, insiste sobre essa distinção capital entre os valores de referência dos laboratórios e os valores funcionais ótimos. « A norma não é o ótimo », escreve ele. Os intervalos de referência são calculados sobre uma população geral que inclui pessoas cansadas, desnutridas, doentes. Estar dentro da norma significa simplesmente que você é tão desnutrido quanto a maioria. Não é um objetivo de saúde.
Por que a ferritina nunca é dosada
É um dos mistérios da medicina moderna. A ferritina é o marcador mais precoce e confiável da deficiência de ferro. Ela reflete as reservas profundas, aquelas que o corpo guardou no fígado, baço e medula óssea para os dias de escassez. Quando essas reservas se esgotam, o corpo começa a sacar do ferro circulante para manter a hemoglobina. E é somente quando o ferro circulante também desaba que a hemoglobina finalmente cai e o médico detecta uma « anemia ». Em outras palavras, o hemograma mostra que você tem deficiência quando já é tarde demais. A ferritina o avisa meses, às vezes anos antes.
Vi em consulta mulheres com ferritina a 12 ng/mL e hemoglobina perfeitamente normal. Arrastavam fadiga inexplicada por anos, perdiam cabelos, tinham pernas inquietas à noite, dormiam mal, tinham frio permanente. Seu médico tinha verificado tudo exceto a ferritina. Se você quer compreender profundamente os mecanismos da anemia e suas causas múltiplas, escrevi um artigo completo sobre o assunto.
O triângulo ferritina, tireoide, cabelos
O ferro não é apenas útil para transportar oxigênio no sangue via hemoglobina. Intervém em dezenas de reações enzimáticas das quais três estão diretamente ligadas à queda de cabelos.
Primeiro, o ferro é um cofator da tireoperoxidase (TPO), a enzima que permite à tireoide fabricar seus hormônios T3 e T4. Sem ferro suficiente, a produção tireoidiana desacelera. E quando os hormônios tireoidianos caem, o folículo piloso entra em fase de repouso (telógena) prematuramente. É a queda de cabelos dita telógena, aquela em que os cabelos caem aos punhados três meses após o evento desencadeador. Se você quer aprofundar a ligação entre tireoide e micronutrição, com os sete cofatores essenciais, recomendo este artigo.
Segundo, o ferro é necessário para a ribonucleotídeo redutase, uma enzima que participa da divisão celular. As células do folículo piloso estão entre as mais rápidas a se dividir no corpo (logo após as células intestinais). Quando falta ferro, o corpo hierarquiza. Corta o fornecimento dos tecidos « não essenciais » (cabelos, unhas, pele) para manter os órgãos vitais. Seus cabelos são literalmente os primeiros sacrificados.
Terceiro, o ferro participa da síntese de L-lisina, um aminoácido envolvido na qualidade da queratina. O Dr. Philippe Mouton, em sua obra sobre o ecossistema intestinal, lembra que a assimilação do ferro depende inteiramente da integridade da mucosa duodenal. « Um intestino inflamado não consegue absorver corretamente o ferro, mesmo se o aporte alimentar é suficiente. » Essa observação conecta diretamente a saúde intestinal à saúde capilar, passando pelo ferro.
As cinco causas profundas de uma ferritina baixa
A primeira causa, e de longe a mais frequente em mulheres em idade fértil, são as menstruações abundantes. Cada mililitro de sangue perdido carrega consigo aproximadamente 0,5 mg de ferro. Menstruações normais fazem perder entre 30 e 80 mL de sangue por ciclo, ou seja, 15 a 40 mg de ferro. Menstruações abundantes (menorragias) podem fazer perder 150 a 200 mL, ou seja, 75 a 100 mg de ferro por mês. Quando se sabe que a absorção intestinal do ferro alimentar atinge no máximo 1 a 2 mg por dia no melhor dos casos, compreende-se que as reservas derretem mais rápido do que se reconstroem. As menstruações abundantes são frequentemente sinal de uma dominância estrogênica que merece ser investigada.
A segunda causa é a hipoclorídria, ou seja, a falta de ácido no estômago. O ferro alimentar, especialmente o ferro não hemínico dos vegetais, precisa de um pH gástrico muito ácido (inferior a 2) para ser reduzido de sua forma férrica (Fe3+) para a forma ferrosa (Fe2+) absorvível. Se seu estômago não produz ácido clorídrico suficiente, e é o caso da maioria dos pacientes tireóidianos, você pode comer todas as lentilhas do mundo sem absorver quase nada. Os inibidores da bomba de prótons (omeprazol, pantoprazol) agravam consideravelmente esse problema suprimindo a produção de ácido por meses, até anos.
A terceira causa é a disbiose intestinal, e mais especificamente o SIBO (Small Intestinal Bacterial Overgrowth). Quando bactérias que não têm nada a fazer no intestino delgado se instalam lá, elas consomem o ferro alimentar antes que suas células intestinais tenham tempo de absorvê-lo. Algumas bactérias, como Helicobacter pylori, são verdadeiros ladrões de ferro. Estudos mostram que a erradicação de H. pylori às vezes é suficiente para normalizar a ferritina sem nenhuma suplementação.
A quarta causa é a inflamação crônica silenciosa. O fígado produz um hormônio chamado hepcidina que regula a absorção do ferro. Quando a inflamação está elevada (PCR alta, mesmo moderadamente), a hepcidina aumenta e bloqueia a absorção intestinal do ferro assim como sua liberação pelos macrófagos. É um mecanismo de defesa arcaico: em situação de infecção, o corpo sequestra o ferro para não dá-lo às bactérias patogênicas. O problema é que a inflamação crônica de baixo grau (intestino permeável, sobrepeso, estresse oxidativo) ativa o mesmo mecanismo permanentemente. Resultado: a ferritina fica baixa apesar da suplementação.
A quinta causa é o exercício físico intenso. Os atletas, especialmente as corredoras, perdem ferro pelo suor, por micro-hemorragias digestivas ligadas ao esforço, e pela destruição mecânica dos glóbulos vermelhos na abóbada plantar (hemólise de marcha). É um fator frequentemente negligenciado em mulheres ativas que combinam esporte intensivo e menstruações abundantes.
O bilan marcial completo: os cinco marcadores a solicitar
Nunca repetirei bastante: o hemograma isoladamente não é suficiente. Aqui estão os cinco marcadores que compõem um bilan marcial completo, e o que cada um significa.
O ferro sérico mede o ferro que circula no sangue naquele momento. Flutua enormemente ao longo do dia (é mais elevado pela manhã) e em função das refeições. Tomado isoladamente, não significa muita coisa. Seu valor ótimo se situa entre 80 e 120 microgramas por decilitro.
A ferritina mede as reservas profundas. É o marcador mais importante. Os laboratórios frequentemente exibem uma norma baixa de 15 ng/mL, mas na prática funcional, almeja-se entre 50 e 100 ng/mL. Abaixo de 30, a queda de cabelos é quase certa. Abaixo de 50, fadiga e sensibilidade ao frio são frequentes.
A transferrina é a proteína de transporte do ferro no sangue. Quando as reservas estão baixas, o fígado fabrica mais para buscar o menor átomo de ferro disponível. Uma transferrina elevada é portanto um sinal indireto de carência, mesmo se a ferritina ainda pareça « dentro da norma ».
A capacidade total de fixação do ferro (CTF) mede a quantidade total de ferro que a transferrina consegue transportar. Aumenta em caso de carência (o corpo prepara mais « caminhões » para transportar um ferro que se torna raro).
O coeficiente de saturação da transferrina (CST) é a razão entre o ferro sérico e a CTF. É o marcador mais confiável para avaliar a biodisponibilidade real do ferro. Um CST inferior a 20% confirma a carência. Um CST superior a 45% deve fazer pesquisar uma sobrecarga.
A suplementação inteligente
O ferro não se suplementa levianamente. Muito ferro é tão perigoso quanto pouco. O ferro em excesso é pró-oxidante, gera radicais livres via reação de Fenton e pode danificar o fígado, coração e pâncreas. Catherine Kousmine, em Esteja bem no seu prato, já advertia contra a suplementação cega em ferro: « O ferro é uma faca de dois gumes. É indispensável à vida mas tóxico em excesso. Cada prescrição deve ser guiada por um bilan biológico completo. »
O bisglicina to de ferro é a forma que recomendo em primeira intenção. É uma forma quelada (o ferro está ligado a duas moléculas de glicina) que apresenta três vantagens: uma absorção duas a quatro vezes superior ao sulfato ferroso, uma tolerância digestiva excelente (sem constipação, sem náuseas), e uma menor interação com outros nutrientes. A dose usual é de 14 a 28 mg de ferro elemento por dia, a tomar distante das refeições contendo chá, café ou laticínios (o cálcio, os taninos e os fitatos bloqueiam a absorção).
A vitamina C tomada ao mesmo tempo que o ferro aumenta sua absorção de 30 a 60%. Um meio limão espremido em um copo de água, ou um kiwi, é suficiente. A vitamina C reduz o ferro férrico em ferro ferroso, a forma diretamente absorvível pelos enterócitos.
A lactoferrina é uma proteína do leite materno que transporta o ferro diretamente para as células intestinais. Estudos recentes mostram que é tão eficaz quanto o sulfato ferroso para elevar a ferritina, com zero efeito colateral digestivo. Tem a vantagem adicional de regular a inflamação intestinal e de modular o microbiota.
Mas antes mesmo de pensar em suplementação, é necessário tratar as causas de vazamento. Regular as menstruações abundantes (Vitex, progesterona natural, correção da dominância estrogênica). Restaurar a acidez gástrica (betaína HCl se hipoclorídria confirmada). Tratar SIBO ou disbiose. Reduzir a inflamação (dieta Seignalet, ômega-3, cúrcuma). Se a ferritina não sobe apesar de três meses de suplementação adequada, é necessário pesquisar doença celíaca silenciosa, SIBO, ou infecção por H. pylori.
O zinco é um companheiro indispensável do ferro. Esses dois minerais compartilham as mesmas vias de absorção intestinal e frequentemente estão simultaneamente deficientes em pacientes tireóidianos. Mas atenção: tomados ao mesmo tempo, competem um com o outro. É necessário tomá-los distante um do outro, idealmente ferro pela manhã e zinco à noite.
Quando o ferro não sobe
Patricia me consultou após um ano de suplementação em ferro sem resultado. Sua ferritina estagnou a 22 ng/mL apesar de 28 mg de bisglicina to por dia. Investigamos. Seu teste respiratório ao lactulose voltou positivo: SIBO por hidrogênio. Suas bactérias intestinais comiam o ferro antes que ela conseguisse absorvê-lo. Tratamos o SIBO (orégano, berberina, S. boulardii por seis semanas), depois retomamos a suplementação. Em três meses, sua ferritina subiu para 58 ng/mL. Seus cabelos pararam de cair ao fim de quatro meses. No sexto mês, ela me enviou uma foto de seus novos cabelos com uma mensagem: « Recuperei meus cabelos de 30 anos. »
Esse caso ilustra um princípio fundamental da naturopatia que Marchesseau formulou bem antes que a ciência moderna o confirmasse: não se nutre um terreno entupido. Antes de suplementar, é necessário saneá-lo. Antes de reconstruir, é necessário desimpedir.
O prato anti-carência
O ferro alimentar existe sob duas formas. O ferro hemínico, presente em carnes vermelhas, fígado, miúdos, mexilhões e amêijoas, é absorvido numa taxa de 20 a 25%. O ferro não hemínico, presente em lentilhas, espinafre, tofu, sementes de abóbora e cacau cru, é absorvido apenas a 2 a 5%. Essa diferença explica por que vegetarianos e veganos têm mais risco de carência, mesmo com um aporte teoricamente suficiente.
O fígado de vitela permanece o alimento mais rico em ferro biodisponível, com aproximadamente 7 mg por 100 g sob forma hemínica. Os mexilhões seguem com 5,8 mg por 100 g. A morcela, frequentemente citada, contém aproximadamente 22 mg por 100 g mas sua digestibilidade é variável. Para vegetarianos, as lentilhas coral (3,3 mg por 100 g cozido), tofu fermentado (5,4 mg), sementes de abóbora (8,8 mg) e cacau cru (13 mg) são as melhores fontes, desde que as associem com vitamina C e as deixem de molho (para reduzir os fitatos que bloqueiam a absorção).
Ferro e tireoide: o ciclo infernal
Eis o que ninguém te explica. A carência de ferro provoca ou agrava o hipotireoidismo, porque o ferro é cofator da TPO. E o hipotireoidismo provoca ou agrava a carência de ferro, porque os hormônios tireoidianos são necessários para a produção de ácido gástrico e para a motilidade intestinal (ou seja, para a absorção do ferro). É um círculo vicioso auto-sustentado. Você não consegue corrigir um sem corrigir o outro. Se toma Levothyrox mas sua ferritina está a 20, você não converterá corretamente sua T4 em T3. E se toma ferro mas sua tireoide funciona em ritmo lento, você não absorverá corretamente seu ferro.
É por isso que a abordagem naturopática insiste na globalidade do terreno em vez de na correção isolada de um parâmetro. Hertoghe o resume com propriedade: « Os hormônios funcionam em rede. Corrigir um único hormônio sem levar em conta os cofatores nutricionais e os outros eixos hormonais é como afinar um único instrumento em uma orquestra. »
As advertências
O ferro é um nutriente a monitorar, não a tomar em automedicação. Um excesso de ferro (hemocromatose) é uma doença genética frequente na França (1 pessoa em 200 de origem europeia carrega a mutação). Ela causa uma sobrecarga de ferro tóxica para o fígado, coração e pâncreas. É por isso que a ferritina deve ser dosada ANTES de qualquer suplementação e controlada a cada três meses durante a suplementação.
Se sua ferritina é superior a 150 ng/mL em mulher (ou 200 em homem) sem suplementação, consulte um médico para pesquisar hemocromatose, inflamação crônica, ou doença hepática. Se toma Levothyrox, tome seu ferro no mínimo quatro horas depois de seu medicamento tireoidiano para evitar a interação.
Finalmente, não suplementar ferro indefinidamente. O ferro não é um complemento de fundo como o magnésio ou a vitamina D. É uma correção pontual, pelo tempo de elevar as reservas e tratar a causa do vazamento. Uma vez que a ferritina estabilize entre 50 e 80 ng/mL, a alimentação deve tomar o relevo.
A palavra final
A queda de cabelos não é um problema cosmético. É um sinal de alarme enviado por um corpo que falta ferro, tireoide, ou ambos. E a ferritina é a sentinela que tira a campainha primeiro, bem antes que a anemia se instale. Se seu médico não a dosa, peça. Se está abaixo de 50, aja. Se não sobe apesar da suplementação, procure a causa intestinal.
Robert Masson, em A revolução dietética pela eutinotropia, escrevia: « O corpo nunca mente. Cada sintoma é uma mensagem. Nosso trabalho não é silenciar o mensageiro mas compreender a mensagem. » Seus cabelos falam com você. É hora de escutá-los. Você quer avaliar seu status? Faça o questionário tireoide Claeys gratuito em 2 minutos.
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Para aprofundar
- Ferro: a carência silenciosa que esgota seu corpo
- Anemia: compreender as causas profundas e agir naturalmente
- Carnitina e tireoide: a molécula que ninguém dosa
- O hipotireoidismo é um sintoma, não um diagnóstico
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Receita saudável : Suco cenoura-beterraba : A beterraba sustenta o ferro: teste este suco.
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