Isabelle ha quarantanove anni e si sveglia ogni notte con le mani intorpidite. Le prime tre dita di ogni mano (pollice, indice, medio) sono come morte, insensibili, con formicolii che impiegano dieci minuti a passare quando scuote le mani. È iniziato un anno fa, prima la mano destra, poi tutte e due. Il suo medico ha diagnosticato una sindrome del tunnel carpale bilaterale e l’ha indirizzata dal chirurgo. L’elettromiografia ha confermato una compressione moderata del nervo mediano a entrambi i polsi. Il chirurgo ha proposto un intervento. Isabelle ha chiesto tempo.
Quando è venuta in consulenza, ho notato diversi aspetti. Un viso gonfio al mattino (che attribuiva all’invecchiamento). Capelli fini che cadono (che attribuiva alla perimenopausa). Un aumento di peso di cinque chili in un anno (che attribuiva alla mancanza di esercizio). Una stitichezza che si stava instaurando (che attribuiva allo stress). E una stanchezza permanente (che attribuiva a tutto). Nessuno dei suoi medici aveva collegato questi sintomi alle sue mani intorpidite.
Ho richiesto un bilancio tiroideo completo. TSH a 4,2 mUI/L (« normale » secondo il laboratorio, ma funzionalmente elevata). T4 libera nel terzo inferiore. T3 libera bassa. Anti-TPO a 210. Hashimoto. E una vitamina B6 sierica crollata (al di sotto della norma). Il tunnel carpale di Isabelle non era un problema meccanico isolato. Era un sintomo di ipotiroidismo non diagnosticato, aggravato da una carenza di B6.
Sei mesi dopo, con Levotirox (prescritto dal suo medico dopo il bilancio), P5P 50 mg al giorno, magnesio 400 mg prima di dormire e tutore notturno, gli intorpidimenti si erano ridotti dell’80%. Il chirurgo ha accettato di rimandare l’intervento. Un anno dopo, i sintomi erano completamente scomparsi. Isabelle non è mai stata operata.
Il mixedema: quando la tiroide gonfia i tessuti
Per comprendere perché l’ipotiroidismo provoca il tunnel carpale, bisogna capire il mixedema. In ipotiroidismo, la sintesi e la degradazione dei mucopolisaccaridi (o glicosaminoglicani, GAG) sono squilibrate. I GAG si accumulano nei tessuti connettivi, intrappolando acqua grazie alla loro forte capacità igroscopica. Il risultato è un ispessimento e un gonfiore dei tessuti molli in tutto il corpo.
Questo mixedema colpisce tutti i tessuti connettivi, ma è particolarmente problematico negli spazi anatomici ristretti. Il tunnel carpale è un tunnel osseo rigido a livello del polso, delimitato dalle ossa del carpo posteriormente e dal legamento trasverso anteriormente. Attraverso questo tunnel di meno di un centimetro di diametro passano nove tendini flessori e il nervo mediano. Quando le guaine tendinee si ispessiscono per infiltrazione mixedematosa, lo spazio disponibile per il nervo si riduce e la compressione si instaura.
Ecco perché il tunnel carpale si trova nel 30-40% dei pazienti ipotiroidei non trattati. È una delle manifestazioni più frequenti dell’ipotiroidismo, eppure una delle meno ricercate. I chirurghi ortopedici operano migliaia di tunnel carpali ogni anno senza mai dosare la tiroide.
Hertoghe, nel suo trattato clinico, classifica il tunnel carpale tra i « segni fisici minori » dell’ipotiroidismo, proprio come le caviglie gonfie, le palpebre gonfie al mattino e il viso lunare. « Un tunnel carpale bilaterale in una donna di oltre quarant’anni dovrebbe essere considerato ipotiroideo fino a prova contraria. Il bilancio tiroideo dovrebbe precedere l’elettromiografia, non il contrario. »
La vitamina B6: il protettore nervoso
La vitamina B6 è coinvolta in più di 150 reazioni enzimatiche nel corpo. Per il sistema nervoso, è essenziale per la sintesi delle guaine mieliniche (l’isolante dei nervi), per la produzione dei neurotrasmettitori (serotonina, GABA, dopamina) e per la gestione dell’infiammazione nervosa (tramite la modulazione delle prostaglandine).
Una carenza di B6 rende i nervi più vulnerabili alla compressione meccanica. Il nervo mediano, già compresso in un tunnel carpale ristretto dal mixedema, soffre doppiamente quando la sua mielina è indebolita dalla mancanza di B6. È la « doppia pena » che si ritrova in molte pazienti tiroidee: l’ipotiroidismo gonfia i tessuti E la carenza di B6 (frequente nelle donne che assumono contraccettivi orali, in perimenopausa o in ipotiroidismo) indebolisce il nervo.
Ellis et al. hanno pubblicato negli anni Ottanta e Novanta diversi studi che mostravano come l’integrazione di B6 (100-200 mg/giorno di piridossina) migliorava significativamente i sintomi del tunnel carpale nel 68-85% dei pazienti, con un tempo di azione di sei-dodici settimane. Questi studi sono stati criticati per la loro metodologia (assenza di doppio cieco in alcuni), ma i risultati clinici sono coerenti e riproducibili.
In naturopatia, preferisco usare il P5P (piridossale-5’-fosfato), la forma attiva della B6, al dosaggio di 50-100 mg al giorno. Il P5P non necessita di conversione epatica (a differenza della piridossina che deve essere attivata dal fegato, spesso sovraccarico nei pazienti tiroidei) e non presenta il rischio di neuropatia periferica associato alle alte dosi di piridossina (superiori a 200 mg/giorno a lungo termine).
Le altre cause metaboliche del tunnel carpale
L’ipotiroidismo e la carenza di B6 non sono le uniche cause metaboliche. Il diabete e la resistenza all’insulina provocano neuropatia periferica e ritenzione di liquidi che aggravano la compressione. La gravidanza (ritenzione di liquidi ormonale, carenza di B6 per aumento della domanda) spiega la frequenza del tunnel carpale al terzo trimestre. La dominanza estrogenica favorisce la ritenzione di liquidi e l’ispessimento dei tessuti connettivi. L’acromegalia (eccesso di ormone della crescita) è una causa rara ma classica. E la carenza di magnesio contribuisce agli spasmi muscolari e all’irritabilità nervosa che aggravano la sintomatologia.
Nella mia pratica, ogni paziente con tunnel carpale beneficia di un bilancio che include il bilancio tiroideo completo, la glicemia e l’insulina a digiuno, la vitamina B6 (o il suo marcatore funzionale, l’acido xanturénico urinario), il magnesio eritrocitario, la vitamina D e il bilancio ormonale femminile se donna in perimenopausa.
Il protocollo naturopatico
Il primo passo è trattare la causa. Se viene identificato un ipotiroidismo, il trattamento medico (Levotirox o ormone tiroideo naturale) è la priorità. La risoluzione del mixedema richiede quattro-otto settimane dopo la normalizzazione degli ormoni tiroidei. Se è presente una resistenza all’insulina, la dieta a basso indice glicemico, il mio-inositolo e l’esercizio sono i primi strumenti.
Il secondo passo è la correzione delle carenze. P5P 50-100 mg al giorno (la B6 attiva, senza conversione epatica necessaria). Magnesio citrato 400 mg prima di dormire (effetto antispasmo e antinfiammatorio nervoso). Zinco 30 mg al giorno (cofattore della conversione di B6 in P5P e della sintesi di mielina). Vitamina D 4000 UI al giorno se il valore è inferiore a 40 ng/mL (la D modula l’infiammazione nervosa). Omega-3 EPA/DHA 2 g al giorno (antinfiammatorio nervoso).
Il terzo passo è il supporto locale. Tutore per polso notturno (mantiene il polso in posizione neutra e riduce la compressione durante il sonno, quando i sintomi sono più frequenti). Massaggio del tunnel carpale (aspetto anteriore del polso) con olio di arnica e gaultheria (antinfiammatori topici). Cataplasma di argilla verde sul polso (20 minuti, tre volte alla settimana) per drenare l’edema locale. Esercizi di scivolamento del nervo mediano (nerve gliding exercises) due volte al giorno per mantenere la mobilità del nervo nel tunnel.
Il quarto passo è la gestione della ritenzione di liquidi. Riduzione del sale da tavola (ma mantenimento del sale non raffinato in quantità ragionevole). Aumento del potassio alimentare (banana, avocado, verdure a foglia verde). Drenaggio linfatico (spazzolatura a secco, esercizio, respirazione profonda). Piante drenanti delicate (coda di ciliegia, pilosella, ortosifone) in infusione quotidiana.
Quando consultare il chirurgo
La chirurgia del tunnel carpale (sezione del legamento trasverso) è indicata quando l’interessamento è grave e c’è un rischio di danno nervoso irreversibile. I segni di gravità sono un’atrofia dell’eminenza tenar (il grande muscolo alla base del pollice che si atrofizza), una perdita permanente di sensibilità (non solo notturna ma anche diurna), una perdita di forza di presa (oggetti che cadono dalle mani), e un EMG che mostra degenerazione assonale (non solo un rallentamento della velocità di conduzione).
In questi casi, la chirurgia è legittima e non deve essere rimmandata. Il nervo mediano, compresso troppo a lungo, può subire danni irreversibili. Il protocollo naturopatico è allora un complemento post-operatorio (accelerare la cicatrizzazione nervosa con B6, omega-3 e zinco) e una prevenzione della ricorrenza (trattare la causa metabolica sottostante).
Avvertenza
La sindrome del tunnel carpale può mascherare altre patologie neurologiche (radicolopatia cervicale, neuropatia diabetica, sclerosi multipla). I sintomi atipici (dolore che sale nell’avambraccio e nella spalla, debolezza di tutto il braccio, sintomi nel quarto e quinto dito) devono far pensare a una diagnosi differenziale e condurre a un bilancio neurologico completo.
La vitamina B6 (piridossina) ad alte dosi (superiore a 200 mg/giorno) per un lungo periodo può essa stessa provocare neuropatia periferica (paradosso). Ecco perché il P5P (forma attiva) è preferibile: è efficace a dosi più basse (50-100 mg) e non presenta questo rischio. Non superare 100 mg di P5P al giorno senza monitoraggio professionale.
Kousmine, nella sua pratica di medicina nutrizionale, constatava che « la maggior parte delle sindromi canalari sono segni di carenza nutrizionale prima di essere problemi meccanici. Trattare un tunnel carpale con la chirurgia senza correggere il terreno nutrizionale è come tappare una perdita senza riparare la tubatura. La perdita tornerà, altrove o nello stesso punto. » Isabelle, che ha conservato entrambi i polsi intatti, potrebbe confermarlo.
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