Nathalia tiene cincuenta y dos años. Ha prestado atención durante veinte años. Sin frituras, sin refrescos, ensaladas al mediodía, pescado dos veces por semana. Camina treinta minutos cada día. Y sin embargo, desde la perimenopausia, ha subido doce kilos. Su médico le dijo que «comiera menos y se moviera más». Lo intentó. Durante tres meses, redujo sus porciones y añadió bicicleta estática. Resultado: dos kilos perdidos, luego cuatro recuperados. Con un bonus de fatiga permanente, antojos incontrolables a las cinco de la tarde y un estado de ánimo decaído. Su análisis de sangre muestra una glucemia en ayunas de 1,05 g/L, una HbA1c del 5,9 % y triglicéridos de 1,8 g/L. Su médico le dice que «todo sigue siendo normal». Pero nada es normal. Nathalia está en plena insulinorresistencia, y nadie se lo ha dicho.
«La causa principal de la obesidad es el hiperinsulinismo y el síndrome metabólico.» Profesor Vincent Castronovo
Lo que Nathalia no sabe es que su problema nunca fue un problema de calorías. La ecuación simplista «calorías absorbidas menos calorías gastadas igual grasa corporal» no solo es reductora, es falsa. Se basa en postulados erróneos: que las calorías absorbidas y gastadas son independientes las unas de las otras, que el metabolismo basal es estable, que la masa grasa no está regulada hormonalmente, y que una caloría de brócoli equivale a una caloría de pan blanco. Cincuenta años de obsesión calórica han producido solo una explosión de la obesidad. En Francia, la prevalencia pasó de 8,2 % en 1997 a 12,4 % en 2006, es decir casi seis millones de personas, con un aumento relativo de 5,7 % por año. Y las cifras siguen subiendo. Por primera vez en mil años, las generaciones futuras podrían morir más jóvenes que sus padres.
Por qué «coma menos, muévase más» no funciona
El paradigma calórico es un callejón sin salida. No lo digo yo, lo dice la bioquímica. El gasto energético total se divide en tres polos: el metabolismo basal (60 %), la termogénesis posprandial (10 %) y la actividad física (30 % en una persona sedentaria). Cuando reduces tu consumo calórico, tu cuerpo no se limita a recurrir a sus reservas. Adapta su metabolismo basal a la baja. Reduce la termogénesis. Aumenta las señales de hambre. Te empuja a moverte menos. Es un mecanismo de supervivencia heredado de cientos de miles de años de evolución, cuando la hambruna era la norma y la abundancia la excepción. Tu cuerpo no sabe que estás a dieta. Cree que te estás muriendo de hambre.
La verdadera pregunta no es cuánto comes, sino qué hace en tus hormonas lo que comes. Y la hormona central de este drama metabólico es la insulina.
La insulina no es la hormona del azúcar, es la hormona del almacenamiento
La insulina es sintetizada por las células beta de los islotes de Langerhans en el páncreas. Cada vesícula de secreción contiene ocho mil moléculas de insulina, liberadas por exocitosis cuando la glucemia supera 5 mmol/L. El estímulo de liberación es la hiperglucemia. Cuanto más rápido y más alto sube la glucemia, más insulina se secreta en cantidad.
Pero reducir la insulina a una hormona hipoglucemiante es como reducir un director de orquesta a un músico. La insulina es el regulador clave del metabolismo energético en su totalidad. Ejerce cuatro acciones biológicas principales. Primero, estimula la entrada de glucosa en las células musculares y adiposas a través del transportador GLUT-4, una proteína incrustada en la membrana celular que solo sale a la superficie por orden de la insulina. Segundo, estimula la glucogénesis, es decir el almacenamiento de glucosa en forma de glucógeno en el hígado (capacidad limitada a 100 gramos) y en los músculos (capacidad limitada a 400 gramos). Tercero, activa la glucólisis, la degradación de la glucosa en ATP, la moneda energética de tus células. Y cuarto, cuando los espacios de almacenamiento en glucógeno están llenos, activa la lipogénesis de novo: la conversión del excedente de glucosa en triglicéridos, es decir en grasa, almacenada en los adipocitos.
Esta cuarta función lo cambia todo. La insulina es ante todo la hormona del almacenamiento. Y mientras su nivel permanezca elevado en la sangre, la lipólisis, el desalmacenamiento de grasas, está bloqueada. No puedes adelgazar, no puedes perder grasa si estás en hiperinsulinismo. Es bioquímicamente imposible. El glucagón, la hormona antagonista secretada por las células alfa del páncreas en situación de hipoglucemia, activa la glucogenólisis (liberación de glucosa a partir del glucógeno), la lipólisis (hidrólisis de triglicéridos en ácidos grasos y glicerol) y la neoglucogénesis (fabricación de glucosa a partir de sustratos no glucídicos). Pero el glucagón solo puede actuar cuando la insulina es baja. Es un sistema de balancín.
El círculo vicioso de la insulinorresistencia
Esto es lo que Castronovo enseña y que he repetido en consulta durante años: el hiperinsulinismo crónico causa la insulinorresistencia, y la insulinorresistencia causa el hiperinsulinismo. Es un círculo vicioso autodestructivo. El punto de partida es el hiperinsulinismo.
Cuando consumes alimentos con índice glucémico alto, en particular cereales ultra refinados y productos ricos en jarabe de glucosa-fructosa, tu glucemia sube rápido y fuerte, y tu páncreas secreta masivamente insulina. Si esta situación se repite tres veces al día, siete días a la semana, durante meses y años, tus células terminan protegiéndose. Los receptores de insulina, estas proteínas diméricas incrustadas en la bicapa de fosfolípidos de la membrana celular, se vuelven menos sensibles. Es la resistencia. Y es un mecanismo de protección: la célula se niega a dejar entrar más glucosa porque ya está saturada. Pero el páncreas interpreta esta resistencia como una señal de insuficiencia. Produce aún más insulina para forzar el paso. La glucosa termina por entrar, pero al precio de una insulinemia cada vez más elevada. Y este hiperinsulinismo permanente bloquea el almacenamiento de grasas.
La resistencia a la insulina está «compartimentalizada», como destaca Castronovo. Los músculos se vuelven resistentes primero, lo que reduce la entrada de glucosa en los miocitos y favorece la sarcopenia, esta pérdida progresiva de masa muscular. Después de los treinta años, un individuo pierde en promedio 200 gramos de músculo por año y gana 200 gramos de grasa, independientemente de su peso total y por tanto de su IMC. El hígado se vuelve resistente después, lo que perturba la regulación de la glucemia entre comidas y puede evolucionar hacia la esteatosis hepática no alcohólica (NAFLD), o incluso la esteatohepatitis (NASH). El tejido adiposo es el último en volverse resistente, y cuando lo hace, los ácidos grasos libres desbordan en la circulación, agravando la inflamación y la toxicidad metabólica.
Cuando el azúcar carameliza tus proteínas
La hiperglucemia crónica no se limita a estimular la insulina. Causa un fenómeno bioquímico terrible: la glicación, que Castronovo llama el «estrés carbonilo» o la «caramelización de las proteínas». Es la reacción de Maillard aplicada a tus propios tejidos. La glucosa en exceso se fija espontáneamente a las proteínas circulantes y tisulares, modificando su conformación espacial y haciéndoles perder su actividad enzimática. Los productos de glicación avanzada, los AGE (Advanced Glycation End-products), se acumulan y causan daños en cascada.
La hemoglobina glicosilada (HbA1c) que tu médico mide en tu análisis de sangre es exactamente eso: una hemoglobina «caramelizada» por la glucosa. Es un marcador de la exposición glucémica promedio de los últimos tres meses. Por encima del 5,7 %, el riesgo de complicaciones microvasculares aumenta. El metilglioxal, un agente hiperglucemiante poderoso, es desintoxicado por la glioxalasa, una enzima que necesita glutatión, vitamina B6 y B3 para funcionar. La L-carnosina, un dipéptido presente en los músculos, es un atrapador natural de estos compuestos carbonilados.
Las consecuencias de la glicación son sistémicas. Las complicaciones microvasculares afectan la retina (retinopatía), los riñones (nefropatía) y los nervios (neuropatía). Las complicaciones macrovasculares, por reticulación de proteínas y formación de agregados, afectan las arterias (infarto, accidente cerebrovascular). Y los AGE activan el NF-kB, el factor de transcripción maestro de la inflamación, a través de los receptores R-AGE, alimentando un fuego inflamatorio permanente. Como explico en el artículo sobre nutrición antiinflamatoria, la cocción suave por debajo de 110°C limita la formación de estas glicotoxinas en los alimentos en sí.
Cómo elegir tus carbohidratos: IG, carga glucémica e índice insulínico
El índice glucémico (IG) mide la velocidad a la que un alimento hace subir la glucemia, en una escala del 0 al 100 donde la glucosa pura es la referencia. Es una herramienta útil pero engañosa cuando se usa sola. La pasta al dente tiene un IG de 45, la misma pasta demasiado cocida sube a 61. La cocción modifica la estructura del almidón y por tanto su digestibilidad. Pero el IG no tiene en cuenta la cantidad realmente consumida.
Aquí es donde cobra sentido la carga glucémica (CG). La CG se calcula multiplicando el IG por la cantidad de carbohidratos en una porción real, dividida entre 100. Una CG inferior a 7 se considera muy baja, entre 7 y 10 baja, entre 10 y 20 moderada, y por encima de 20 alta. La miel, por ejemplo, tiene un IG alto pero una CG de solo 5 para una a dos cucharaditas, porque se consume en pequeña cantidad. Las lentejas muestran una CG de 10 para un plato de 200 gramos. El arroz blanco completo pasa de 51 (blanco) a 32 (integral) para la misma porción. Construir tu plato con cargas glucémicas es mucho más relevante que con índices glucémicos brutos.
Pero existe un tercer indicador, aún más revelador, que casi nadie conoce: el índice insulínico, creado por Susanne Holt en 1997. Mide la respuesta insulínica real a una porción estándar de alimento, independientemente de la glucemia. Y la sorpresa es considerable: el 77 % de la respuesta insulínica no tiene nada que ver con la glucemia. La insulina puede aumentar masivamente sin que el azúcar en sangre se mueva. Los productos lácteos son el ejemplo más sorprendente. La leche y los yogures tienen un IG muy bajo, entre 15 y 30, lo que los hace parecer alimentos «seguros». Pero su índice insulínico es estratosférico: entre 90 y 98. El suero (whey), rico en aminoácidos de cadena ramificada (BCAA), estimula la insulina a través del efecto incretina, con un aumento del 298 % del GLP-1 (Glucagon-Like Peptide-1). Las proteínas vegetales, en comparación, causan un aumento mínimo de insulina. Es un dato que comparto sistemáticamente en consulta, en particular con las mujeres afectadas por SOPK cuya insulinorresistencia frecuentemente está en el corazón del problema.
El vínculo entre inflamación e insulinorresistencia
Es uno de los mecanismos más importantes y menos conocidos por el público general. La vía de señalización de la insulina y la vía de la inflamación son normalmente dos vías independientes, controladas por cascadas de quinasas distintas. Pero tienen puntos de convergencia. Y cuando una se desboca, arrastra a la otra.
El hiperinsulinismo crónico activa el NF-kB, el factor de transcripción que controla la expresión de los genes de inflamación. Como demostraron Benoliel y cols. en 1997, la insulina activa directamente la transcripción del NF-kB, que a su vez estimula la producción de TNF-alfa e IL-6, dos citoquinas proinflamatorias principales. Inversamente, la inflamación perturba la vía de señalización de la insulina. Las quinasas inflamatorias IKK y JNK fosforilan el sustrato IRS (Insulin Response Substrate) en un residuo de serina en la posición 307, lo que bloquea la transmisión de la señal insulínica. El resultado es un círculo vicioso perfecto: más insulina significa más inflamación, y más inflamación significa más resistencia a la insulina. Shoelson y cols. lo confirmaron en 2003 en el International Journal of Obesity al identificar la vía IKK-beta/NF-kB como un mediador molecular de la insulinorresistencia.
Aquí es donde la toxemia de Marchesseau cobra pleno sentido bioquímico. El encrasamiento humoral que los naturópatas describen desde hace un siglo encuentra su traducción molecular en esta convergencia inflamación-insulina. La alimentación ultraprocessada, rica en azúcares rápidos, grasas trans y aditivos, alimenta ambas vías simultáneamente.
El intestino en la ecuación metabólica
El vínculo entre microbiota intestinal y metabolismo insulino-glucídico es uno de los descubrimientos más notables de la última década. El paso de fragmentos de pared bacteriana, los lipopolisacáridos (LPS), a través de una mucosa intestinal que se ha vuelto porosa, desencadena lo que Castronovo llama la endotoxemia metabólica. Estos LPS, reconocidos como PAMPS (Pathogen Associated Molecular Patterns) por los receptores TLR-4, activan la vía NF-kB y mantienen la inflamación sistémica que agrava la resistencia a la insulina. El dosaje de la LBP (LPS-Binding Protein) permite evaluar esta endotoxemia en la práctica clínica.
Los datos preclínicos muestran que una modulación del microbiota con la ayuda de prebióticos como la oligofructosa permite aumentar el GLP-1 (disminución del consumo alimentario y mejora de la diabetes de tipo 2), aumentar el GLP-2 (mejora de la función barrera intestinal y disminución de la inflamación) y estimular la proliferación de Akkermansia muciniphila, una bacteria protectora que mejora el recambio del moco, la sensibilidad a la insulina y la composición corporal. La composición del microbiota asociada a la diabetes de tipo 2 se caracteriza por una disminución de las bacterias productoras de butirato, el combustible de los colonocitos del que hablo en el artículo sobre el protocolo 4R.
Es un puente directo entre el pilar digestivo y el pilar metabólico. Tratar la endotoxemia metabólica interviniendo en el microbiota intestinal mejora el perfil metabólico del paciente. Esta es la razón por la que, en consulta, siempre comienzo por el intestino, incluso cuando el motivo de la consulta es el sobrepeso o el síndrome metabólico.
El cromo: un cofactor olvidado del receptor de insulina
El receptor de insulina es un receptor de tirosina quinasa. Cuando la insulina se une a su subunidad extracelular, los dos brazos intracelulares se fosforilan mutuamente (transfosforilación), desencadenando la cascada de quinasas que resulta en la translocación de GLUT-4 hacia la membrana y la entrada de glucosa en la célula. Este receptor dimérico debe poder moverse libremente en la bicapa de fosfolípidos, lo que subraya la importancia de la fluidez de membrana y por tanto del aporte de omega-3 y fosfolípidos.
El cromo es un cofactor indispensable de este receptor. La cromomodulina, un oligopéptido que contiene cromo, facilita la autofosforilación del receptor de insulina. Sin cromo en cantidad suficiente, la señalización insulínica está comprometida, incluso si la insulina está presente y el receptor intacto. Este es un caso típico de resistencia funcional por carencia de cofactor, similar a lo que explico para el zinc y la tiroides. El dosaje del cromo es pertinente en todo paciente con insulinorresistencia. Las levaduras enriquecidas en cromo, a razón de 200 a 400 microgramos al día, son la forma mejor absorbida.
El perímetro umbilical: un mejor marcador que el IMC
El IMC (Índice de Masa Corporal) es el criterio diagnóstico oficial de la obesidad. Un IMC inferior a 25 se considera normal, entre 25 y 30 como sobrepeso, por encima de 30 como obesidad. Pero el IMC tiene limitaciones serias. No distingue la masa grasa de la masa magra. Un culturista con un IMC de 35,7 sería clasificado en «obesidad estadio II» cuando prácticamente no tiene grasa visceral.
El perímetro umbilical (circunferencia de cintura medida al nivel del ombligo) es un marcador mucho más pertinente de la grasa visceral, esta «bomba metabólica» que rodea los órganos abdominales y que está directamente correlacionada con el síndrome metabólico. Una cintura superior a 88 centímetros en la mujer o 102 centímetros en el hombre indica una adiposidad abdominal de riesgo. En Francia, la circunferencia de cintura media de las mujeres pasó de 79,2 cm en 1997 a 83,7 cm en 2006, es decir 4,5 centímetros adicionales en nueve años. En los hombres, pasó de 90,5 a 92,9 cm. Es un indicador simple, gratuito, medible con una cinta métrica, y mucho más confiable que la balanza para monitorear la evolución de un síndrome metabólico. Lo mido sistemáticamente en consulta.
Protocolo naturópata: restaurar la sensibilidad a la insulina
«No mates los mosquitos, seca el pantano.» Pierre-Valentin Marchesseau
El abordaje naturópata de la insulinorresistencia no pasa por la restricción calórica. Pasa por la corrección del terreno hormonal e inflamatorio. Dos parámetros son a controlar para un abordaje óptimo, como enseña Castronovo: la calidad de los alimentos consumidos (su impacto en la insulina) y la ventana de ingesta alimentaria.
El plato antiinsullinorresistencia privilegia los alimentos con carga glucémica baja o moderada. Las leguminosas (lentejas CG 10, alubias blancas CG 8, guisantes partidos CG 6 para un plato de 200 gramos), el arroz integral (CG 32 contra 51 para el blanco), la quinua (CG 23), el trigo sarraceno, las batatas (CG 18) constituyen la base de carbohidratos. Las verduras verdes y coloridas aportan las fibras prebióticas que alimentan las bacterias productoras de butirato. Las proteínas vegetales (leguminosas, frutos secos) se prefieren a las proteínas lácteas por el alto índice insulínico de estas últimas. Las grasas buenas (aceite de oliva, aceite de colza CG 0, nueces CG 1, peces grasos) no tienen ningún efecto estimulador de insulina y proporcionan los omega-3 antiinflamatorios. El chocolate negro (CG 1 para dos cuadrados de 10 gramos) es un aliado, no un enemigo.
La cronobiología alimentaria es el segundo apalancamiento. La ventana de ingesta alimentaria (período de alimentación, período de dominancia insulínica) debe estar equilibrada con la ventana de ayuno (período sin insulina). Lo ideal es una proporción de 8/16 o 10/14: comer en una ventana de 8 a 10 horas y ayunar 14 a 16 horas. Concretamente, cenar antes de las 8 de la noche y no reanudar la alimentación hasta entre las 10 y las 12 horas del día siguiente. Durante la ventana de ayuno, la insulina cae, el glucagón toma el relevo, se activan la glucogenólisis y luego la lipólisis. Es durante esta ventana que el cuerpo desalmacena. Si comes de la mañana a la noche, con tentempiés entre comidas, mantienes tu insulina elevada permanentemente e impides mecánicamente el desalmacenamiento.
La micronutrición completa el cuadro. El cromo (200 a 400 microgramos al día en forma de levadura enriquecida) apoya la señalización del receptor de insulina. El magnesio bisglicinato (300 a 400 miligramos al día) mejora la sensibilidad a la insulina y reduce el estrés que estimula el cortisol, que antagoniza la insulina. Los omega-3 EPA/DHA (2 a 3 gramos al día de pescado graso o aceite de pescado) modulan la inflamación a través de las resolvinas y mejoran la fluidez de membrana necesaria para el funcionamiento del receptor de insulina. El ácido alfa-lipoico (300 a 600 miligramos al día) es un cofactor de la piruvato deshidrogenasa que hace entrar el piruvato en la mitocondria, y además posee actividad antioxidante e insulinosensibilizante. La berberina (500 miligramos dos a tres veces al día) es un alcaloide vegetal cuya eficacia en la glucemia es comparable a la de la metformina en varios estudios clínicos. Los prebióticos (almidones resistentes 7 a 12 gramos al día, polifenoles 1,3 a 2,5 gramos al día, beta-glucanos 3 a 4 gramos al día, fructanos 7 a 11 gramos al día) alimentan el microbiota protector y mejoran la sensibilidad a la insulina a través del eje intestino-metabolismo.
La actividad física, finalmente, es el único polo de gasto energético ajustable. Pero su interés principal no es «quemar calorías». Es aumentar la masa muscular, es decir el número de receptores GLUT-4, es decir la capacidad de absorción de glucosa sin hiperinsulinemia. El músculo es la primera «esponja de glucosa» del organismo, con sus 400 gramos de glucógeno de reserva. La musculación y el ejercicio en resistencia son al menos tan importantes como el cardio desde esta perspectiva. Como explica el enfoque naturópata de las bases de la naturopatía, el movimiento es uno de los cuatro pilares fundamentales de la salud.
Cuándo consultar y límites del enfoque natural
La insulinorresistencia es un continuum. En la fase temprana, es silenciosa y reversible. En la fase avanzada, evoluciona hacia la prediabetes y luego la diabetes de tipo 2, con complicaciones vasculares, renales y neurológicas que requieren un seguimiento médico estricto. Una glucemia en ayunas superior a 1,10 g/L, una HbA1c superior al 6,0 %, triglicéridos elevados asociados a un HDL bajo, hipertensión arterial y una cintura excesiva componen el síndrome metabólico, que multiplica por tres el riesgo cardiovascular.
La naturopatía no reemplaza el seguimiento endocrinológico. Si tomas metformina o análogos de GLP-1, nunca los interrumpas sin consejo médico. El enfoque que describo aquí es complementario: actúa sobre el terreno que permitió que se instalara la insulinorresistencia, y puede mejorar considerablemente los marcadores biológicos y la calidad de vida. Pero ciertas situaciones (diabetes establecida, NASH avanzada, apnea del sueño severa) exigen un abordaje médico que el naturópata no puede reemplazar.
La insulinorresistencia, espejo de nuestra alimentación moderna
Cuando observo el recorrido de Nathalia y de tantos otros pacientes que entran por la puerta de mi consultorio, siempre veo la misma historia. Una alimentación industrial que produce alimentos con índice glucémico muy elevado, en particular por el ultra refinamiento de los cereales y la adición de jarabe de glucosa-fructosa, conduce a productos ricos en calorías vacías y pobres en micronutrientes que causan un hiperinsulinismo crónico. El páncreas se esfuerza. Los receptores capitulan. Se instala la inflamación. El peso aumenta. Y el médico dice «coma menos».
«Que tu alimento sea tu única medicina.» Hipócrates
La solución no es comer menos. Es comer de otra manera. Es entender que tu cuerpo no es una caldera que quema calorías sino un sistema hormonal finamente regulado. Es respetar las ventanas de ayuno que tu fisiología reclama. Es alimentar tu microbiota en lugar de destruirlo. Es corregir las carencias de cromo, magnesio, omega-3 que sabotean tus receptores. En una palabra, es tratar la causa, no el síntoma. Marchesseau lo dijo hace setenta años: seca el pantano. La bioquímica de Castronovo lo confirma hoy, receptor por receptor, quinasa por quinasa.
Y tú, ¿ya has medido tu perímetro abdominal? ¿Le pediste a tu médico que dosara tu insulina en ayunas, y no solo tu glucemia? Quizás sea la pregunta más importante que puedas hacer en tu próximo análisis de sangre.
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Para saber más
- Mio-inositol: humor, glucemia y ovarios en una molécula
- Hiperinsulinismo: cuando el exceso de insulina engorda y fatiga
- Hipoinsulinismo: cuando el páncreas no sigue
- Menopausia y aumento de peso: no es una cuestión de calorías
Fuentes
Castronovo V., Lucas A. Le métabolisme insulino-glucidique, obésité et syndrome métabolique. Curso de medicina nutricional y funcional, Bruselas.
Shoelson SE, Lee J, Goldfine AB. Inflammation and insulin resistance. J Clin Invest. 2006;116(7):1793-1801. doi:10.1172/JCI29069
Holt SH, Miller JC, Petocz P. An insulin index of foods: the insulin demand generated by 1000-kJ portions of common foods. Am J Clin Nutr. 1997;66(5):1264-1276. doi:10.1093/ajcn/66.5.1264
Cani PD, Delzenne NM. The role of the gut microbiota in energy metabolism and metabolic disease. Curr Pharm Des. 2009;15(13):1546-1558. doi:10.2174/138161209788168164
Seignalet J. L’alimentation ou la troisième médecine. París: Éditions François-Xavier de Guibert, 5.ª edición, 2004.
Marchesseau PV. Biologie naturopathique. Villebon-sur-Yvette: Éditions de la
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