Claire ha trentuno anni. È seduta di fronte a me, gli occhi rossi, un test di gravidanza negativo posato sul tavolo tra noi. Non è il primo. È il quinto in otto mesi. È stata diagnosticata con Basedow a ventisei anni, trattata con Neomercazolo per diciotto mesi, in remissione da due anni. L’endocrinologo le ha detto che poteva provare a concepire. La sua TSH è normale, i suoi T3 e T4 sono nella norma. Ma nessuno ha dosato i TRAb di recente. Nessuno le ha detto che l’ipertiroidismo passato poteva aver disturbato la sua riserva ovarica. E nessuno le ha spiegato come preparare il suo corpo a una gravidanza quando si ha un terreno autoimmune tiroideo.
L’argomento è delicato perché tocca ciò che c’è di più intimo: il desiderio di un figlio. E in questo ambito, le donne con Basedow si trovano spesso sole tra un endocrinologo che gestisce la tiroide e un ginecologo che gestisce la fertilità, senza che nessuno faccia il collegamento tra i due. Se hai letto il mio articolo sulla malattia di Basedow, sai che questa malattia colpisce preferibilmente le donne giovani tra i venti e quaranta anni, cioè in piena età fertile. La questione della gravidanza non è marginale, è centrale.
Perché l’ipertiroidismo complica il concepimento
L’ipertiroidismo attivo disturba la fertilità femminile attraverso diversi meccanismi interconnessi che la maggior parte dei medici non descrive in dettaglio. Il primo è il disturbo dell’asse ipotalamo-ipofisario-gonadico. L’eccesso di T3 e T4 modifica la pulsatilità del GnRH ipotalamico, il che disorganizza i picchi di LH e FSH che orchestrano l’ovulazione. Risultato: cicli irregolari, ovulazioni caotiche o assenti, una finestra fertile imprevedibile.
Il secondo meccanismo è l’aumento della SHBG, la proteina di trasporto degli ormoni sessuali. L’eccesso di ormoni tiroidei stimola la sintesi epatica di SHBG, che lega l’estradiolo e il testosterone circolanti. Gli ormoni sessuali legati non sono più biodisponibili: l’estradiolo non può più stimolare correttamente la proliferazione endometriale, e il testosterone libero cala, il che può colpire la libido e l’energia ovarica.
Il terzo meccanismo è l’insufficienza luteale. La fase luteale, questa seconda parte del ciclo dopo l’ovulazione, è spesso accorciata nelle donne ipertiroidee. Il progesterone, prodotto dal corpo luteo dopo l’ovulazione, è insufficiente per mantenere un endometrio accogliente. L’embrione, anche se concepito, non può impiantarsi correttamente. È una delle cause di aborti precoci più sottodiagnosticate nel contesto tiroideo.
Per questo dico sempre alle mie pazienti con Basedow che vogliono concepire: prima la remissione, poi la gravidanza. E la remissione non è semplicemente una TSH normale sotto trattamento. È l’assenza di TRAb, idealmente da almeno sei mesi, con una tiroide che funziona da sola senza farmaci antitiroidei. È il segnale che il sistema immunitario ha mollato la presa, almeno temporaneamente.
Preparare il terreno prima del concepimento
La preparazione preconcezionale è un concetto che la medicina convenzionale trascura ma che la naturopatia pone al cuore dell’accompagnamento. Come spiego nel mio articolo sulla gravidanza e la micronutrizione, i tre-sei mesi precedenti il concepimento sono una finestra d’oro per ottimizzare il terreno materno.
In una donna con anamnesi di Basedow, questa preparazione ha una dimensione supplementare: occorre non solo assicurarsi che la tiroide sia stabile, ma anche che il terreno autoimmune sia placato, che l’intestino sia riparato, che le riserve di micronutrienti siano ricostituite dopo mesi o anni di ipertiroidismo catabolico.
Il bilancio preconcezionale che consiglio in consulto include i dosaggi tiroidei completi (TSH, T3 libero, T4 libero, TRAb, anti-TPO, anti-tireoglobulina), la vitamina D che deve essere superiore a 40 ng/mL per un’immunomodulazione ottimale, il selenio sierico, lo zinco sierico che deve essere superiore a 80 microgrammi per decilitro, la ferritina che deve essere superiore a 50 microgrammi per litro per supportare le esigenze della gravidanza, la B12 attiva, i folati eritrocitari (non serici, che sono meno affidabili), il magnesio eritrocitario, l’omocisteina che deve essere inferiore a 8 micromoli per litro, e un dosaggio del cortisolo salivare in quattro punti per valutare lo stato surrenale. Perché le surreni esaurite non supporteranno lo stress fisiologico di una gravidanza.
La dieta ipotossica di Seignalet, che la paziente dovrebbe seguire dal suo diagnosi di Basedow, è mantenuta durante la preparazione e la gravidanza. Il glutine e i prodotti lattiero-caseari bovini rimangono esclusi, la cottura rimane delicata. L’obiettivo non è privarsi, ma mantenere l’intestino impermeabile ai peptidi che potrebbero riattivare la produzione di TRAb. La cottura delicata è ancora più importante durante la gravidanza perché i prodotti di Maillard (formati dalla cottura ad alta temperatura) sono antigeni supplementari che il sistema immunitario deve trattare.
Il dilemma dei farmaci antitiroidei durante la gravidanza
È un argomento che il tuo endocrinologo conosce ma che non sempre spiega chiaramente. Il Neomercazolo (metimazolo) e il carbimazolo sono teratogeni nel primo trimestre di gravidanza. Ciò significa che possono provocare malformazioni nel feto in sviluppo. L’aplasia cutis congenita, un’assenza di pelle sul cuoio capelluto del neonato, è la malformazione più nota. Ma la sindrome di metimazolo-embriopatia può anche includere un’atresia delle coane (imperforazione nasale), un’onfalocele (ernia ombelicale) e altre anomalie.
Per questo le raccomandazioni dell’American Thyroid Association sono chiare: se una donna con Basedow ha bisogno di farmaci antitiroidei durante il primo trimestre, è il propiltiouracile (PTU) che deve essere utilizzato. Il PTU attraversa meno facilmente la placenta e non è associato alle stesse malformazioni del metimazolo nel primo trimestre. Ma il PTU ha il suo proprio problema: un rischio di epatotossicità materna (insufficienza epatica fulminante), rara ma potenzialmente fatale.
La strategia raccomandata è quindi un cambio a PTU nel primo trimestre, poi ritorno al Neomercazolo a partire dal secondo trimestre (quando l’organogenesi è completata e il rischio di malformazioni è passato). Questa coreografia terapeutica richiede un follow-up endocrinologico ravvicinato con dosaggi di TSH e T4 libero ogni due-quattro settimane durante il primo trimestre.
La buona notizia è che la gravidanza stessa è immunosoppressiva. L’organismo materno riduce fisiologicamente la sua risposta immunitaria per tollerare il feto, che è un mezzo estraneo dal punto di vista immunologico. Questa immunosoppressione naturale spesso porta a un miglioramento spontaneo di Basedow durante la gravidanza, con una diminuzione dei TRAb e talvolta la possibilità di interrompere i farmaci antitiroidei nel terzo trimestre. È uno dei rari momenti in cui Basedow fa una pausa.
I TRAb e il bambino: il rischio di Basedow neonatale
È un argomento che molte future mamme ignorano e che prendo sempre tempo per spiegare in consulto. Gli anticorpi TRAb, come tutte le immunoglobuline di tipo IgG, attraversano la placenta. Questo passaggio è massimo nel terzo trimestre, quando il trasferimento di anticorpi materni è più attivo per proteggere il neonato dalle infezioni.
Il problema è che i TRAb non fanno distinzione tra un tireocita materno e un tireocita fetale. Se presenti in quantità significativa, stimoleranno la tiroide del feto esattamente come stimolano (o stimolavano) quella della madre. Il feto sviluppa allora un’ipertiroidismo in utero che si manifesta con tachicardia fetale (frequenza cardiaca superiore a centosessanta battiti al minuto), ritardo di crescita intrauterino, agitazione eccessiva e talvolta un gozzo fetale visibile all’ecografia.
Alla nascita, il bambino può presentare un Basedow neonatale: tachicardia, irritabilità, nervosismo, perdita di peso, diarrea, esoftalmo. Questa situazione è transitoria, dura il tempo che gli anticorpi materni siano eliminati dal sangue del neonato, cioè generalmente due-quattro settimane. Ma durante questo periodo, il bambino può aver bisogno di un trattamento con farmaci antitiroidei e beta-bloccanti in neonatologia.
Per questo il dosaggio dei TRAb nel terzo trimestre è assolutamente indispensabile. Le raccomandazioni americane fissano la soglia di alerta a tre volte il limite superiore della norma. Al di sopra di questa soglia, il neonatologo deve essere informato e il neonato sorvegliato fin dalla nascita. Questo dosaggio è spesso dimenticato dagli endocrinologi che considerano che “tutto va bene” perché la madre è eutiroidea sotto trattamento. Essere eutiroidea non significa che i TRAb siano scomparsi.
Un punto sottile: una donna che ha avuto Basedow in passato, anche se in remissione da anni, anche se ha subito una tiroidectomia o un trattamento con iodio radioattivo, può ancora avere TRAb circolanti. E questi TRAb possono colpire il feto. Per questo il dosaggio dei TRAb è raccomandato in ogni donna incinta con anamnesi di Basedow, indipendentemente dal suo status tiroideo attuale.
Il follow-up tiroideo trimestre per trimestre
Il follow-up della funzione tiroidea durante la gravidanza in una donna con Basedow è più ravvicinato che per una gravidanza classica. I valori di riferimento cambiano con la gravidanza: la TSH cala fisiologicamente nel primo trimestre a causa dell’effetto tiroidstimolante dell’hCG, e i valori di riferimento sono specifici per ogni trimestre.
Nel primo trimestre, la TSH deve essere dosata ogni due-quattro settimane, con il T4 libero. L’obiettivo è mantenere un’eutiroidismo rigoroso: una TSH tra 0,1 e 2,5 mU/L secondo le raccomandazioni attuali. L’ipertiroidismo non controllato nel primo trimestre aumenta il rischio di aborto, di preeclampsia e di ritardo di crescita. Ma l’ipotiroidismo iatrogeno da sovradosaggio di farmaci antitiroidei è altrettanto pericoloso: altera lo sviluppo neurologico del feto che dipende dagli ormoni tiroidei materni prima che la sua propria tiroide sia funzionante (verso la dodicesima settimana).
Nel secondo trimestre, il miglioramento immunitario fisiologico spesso consente di ridurre le dosi di farmaci antitiroidei. Il dosaggio di TSH e T4 libero ogni quattro settimane guida l’aggiustamento. È anche il momento di dosare i TRAb se non è già stato fatto.
Nel terzo trimestre, i TRAb sono dosati tra la ventiquattresima e la ventottesima settimana. Questo dosaggio è capitale perché predice il rischio di Basedow neonatale. Se i TRAb sono positivi, una sorveglianza ecografica fetale ravvicinata è implementata per rilevare un eventuale gozzo o una tachicardia fetale. E il neonatologo è avvisato per la sorveglianza post-natale.
Il post-partum: il rimbalzo immunitario
La gravidanza è stata una tregua immunitaria. Il parto solleva questa tregua. Bruscamente. Il sistema immunitario materno, frenato durante nove mesi per tollerare il feto, si riattiva con un vigore talvolta eccessivo. È quello che gli immunologi chiamano rimbalzo immunitario del post-partum, ed è il motivo per cui tante malattie autoimmuni iniziano o ricadono dopo un parto.
La tiroidite del post-partum colpisce circa il cinque per cento delle donne nella popolazione generale, ma questa prevalenza è molto più elevata nelle donne con anticorpi tiroidei preesistenti. In una donna con anamnesi di Basedow, il rischio di ricaduta nei sei-dodici mesi seguenti il parto è significativamente aumentato. La ricaduta può manifestarsi con un ritorno dell’ipertiroidismo (riattivazione dei TRAb), ma anche con un passaggio all’ipotiroidismo (sviluppo di Hashimoto) o con una fase mista con alternanza iper/ipo.
Per questo consiglio un follow-up tiroideo ravvicinato durante il primo anno post-partum: dosaggio di TSH, T4 libero e TRAb a sei settimane, tre mesi, sei mesi e dodici mesi dopo il parto. Questo follow-up è spesso trascurato perché l’attenzione medica si concentra sul bambino, e si suppone che la madre “vada bene”. Tuttavia, la stanchezza, l’irritabilità, i disturbi del sonno e la perdita di peso del post-partum sono facilmente attribuiti al baby blues mentre possono mascherare una ricaduta di Basedow.
L’allattamento sotto farmaci antitiroidei
La domanda ritorna sistematicamente in consulto: “Posso allattare se prendo Neomercazolo?” La risposta è sì, e questa informazione rassicurante non è sempre trasmessa alle mamme. L’American Thyroid Association e l’European Thyroid Association confermano che l’allattamento è compatibile con il PTU e il Neomercazolo a dosi moderate.
Il PTU passa poco nel latte materno a causa della sua forte legame alle proteine plasmatiche e del suo pKa che non favorisce il passaggio in un mezzo leggermente acido come il latte. Il Neomercazolo passa di più, ma gli studi mostrano che la funzione tiroidea del neonato allattato rimane normale a dosi materne inferiori a venti milligrammi al giorno di Neomercazolo o trecento milligrammi al giorno di PTU.
La precauzione rimane di dosare la TSH del neonato a uno e tre mesi di allattamento per verificare che la sua tiroide funzioni normalmente. E di prendere il farmaco subito dopo la poppata, per fare in modo che la concentrazione nel latte sia la più bassa al momento della poppata successiva.
La micronutrizione preconcezionale e gestazionale adattata
La supplementazione micronutrizionale di una donna con Basedow incinta o in preparazione di gravidanza deve essere attentamente adattata. Alcuni nutrienti generalmente raccomandati nel protocollo Basedow devono essere regolati.
Lo iodio è il punto più delicato. Nel mio articolo su Basedow, spiego che lo iodio è controindicato in fase di ipertiroidismo attivo perché alimenta la surproduzione ormonale. Ma durante la gravidanza, il fabbisogno di iodio aumenta del cinquanta per cento per sostenere la tiroide fetale che inizia a funzionare verso la dodicesima settimana. In una donna con Basedow in remissione ed eutiroidea, un apporto moderato di iodio di 150-200 microgrammi al giorno è generalmente tollerato e necessario. Se la donna è ancora sotto farmaci antitiroidei, l’apporto di iodio deve essere discusso con l’endocrinologo perché può modificare l’efficacia del trattamento.
Il selenio a 100 microgrammi al giorno rimane indicato. Protegge la tiroide dallo stress ossidativo, sostiene la funzione delle selenoproteine placentari e modula l’autoimmunità. Lo studio EUGOGO ha dimostrato la sua sicurezza a 200 microgrammi, e 100 microgrammi durante la gravidanza è una dose conservativa e sicura.
Lo zinco bisglicinato a 15 milligrammi al giorno sostiene l’immunità, la crescita fetale e la prevenzione delle complicazioni (preeclampsia, rottura prematura delle membrane). Il magnesio bisglicinato a 300 milligrammi al giorno è indispensabile per la prevenzione dei crampi, il sonno e la gestione dello stress. La vitamina D a 4000 UI al giorno è raccomandata da Holick e Curtay per mantenere un tasso superiore a 40 ng/mL, immunomodulatore e protettore delle ossa materne che il feto pompa attivamente.
I folati sotto forma di metilfolato (5-MTHF) piuttosto che di acido folico sintetico sono preferibili, soprattutto se la paziente porta il polimorfismo MTHFR C677T che riduce del trenta-settanta per cento la capacità di conversione dell’acido folico in forma attiva. Una dose di 400-800 microgrammi di metilfolato è raccomandata fin dalla preparazione preconcezionale e durante tutto il primo trimestre.
Lo stress del percorso di concezione
Voglio terminare con un punto che i libri di medicina non affrontano mai. Lo stress del percorso di concezione in una donna con Basedow è un fattore auto-aggravante. Lo stress di non rimanere incinta, lo stress della malattia, la paura della ricaduta, l’angoscia di trasmettere la malattia al bambino, il senso di colpa di “non poter dare un figlio”. Questo stress cronico attiva l’asse ipotalamo-ipofisario-surrenale, aumenta il cortisolo, modifica l’equilibrio Th1/Th2, riattiva l’autoimmunità e riduce la fertilità. È un circolo vizioso terribile.
Rompere questo circolo passa attraverso una presa in carico globale che va ben al di là della prescrizione di folati e selenio. La coerenza cardiaca tre volte al giorno, lo yoga prenatale (o lo yoga dolce in preparazione), la camminata quotidiana all’aperto, il contatto con la natura e talvolta un accompagnamento psicologico o soffrologia sono strumenti terapeutici a pieno titolo. Du Chazaud ci ricordava che “la tiroide è la ghiandola dell’emozione”. Quando l’emozione dominante è la paura e la frustrazione, la tiroide non può trovare il suo equilibrio.
Claire è tornata a vedermi dopo quattro mesi di preparazione preconcezionale. Il suo bilancio mostrava TRAb indosabili, una vitamina D a 48 ng/mL, uno zinco a 95 microgrammi per decilitro, una ferritina a 62. Aveva integrato la coerenza cardiaca nella sua routine, ripreso lo yoga, e soprattutto, aveva mollato la presa sul calendario di concezione. È rimasta incinta il mese seguente. La sua gravidanza si è svolta senza ricadute, con un follow-up tiroideo rigoroso e un bambino in perfetta salute.
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Per approfondire
- Allattamento: l’esaurimento materno che nessuno compensa
- Basedow e cuore: calmare la tempesta cardiaca
- Basedow e stress: la tiroide dell’emozione
- Gravidanza: la micronutrizione che nessuno ti prescrive
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Fonti
- Alexander, Erik K., et al. “2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum.” Thyroid 27.3 (2017): 315-389.
- Seignalet, Jean. L’Alimentation ou la Troisième Médecine. 5a ed. Parigi: François-Xavier de Guibert, 2004.
- Hertoghe, Thierry. Atlas di medicina ormonale e nutrizionale. Lussemburgo: International Medical Books, 2006.
- Kousmine, Catherine. Soyez bien dans votre assiette jusqu’à 80 ans et plus. Parigi: Tchou, 1980.
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