Vitamina E (tocoferolo) : custode delle membrane e della fertilità

Si chiamava Antoine (nome modificato), 38 anni. Quando si è seduto di fronte a me, le sue mani tremavano leggermente, e ha posato sulla mia scrivania una cartella medica spessa come un romanzo. Da due anni, Antoine soffriva di formicolii persistenti ai piedi, di instabilità nella marcia che peggiorava al buio, e di una fatica muscolare inspiegabile. Il suo neurologo aveva diagnosticato una « neuropatia periferica di eziologia indeterminata ». Gli era stata proposta la gabapentina. Nessuno gli aveva chiesto cosa mangiava. Nessuno gli aveva chiesto se assumeva un medicinale che blocca l’assorbimento dei grassi. Nessuno aveva dosato la sua vitamina E.

Non è tutto. Antoine e la sua compagna cercavano di avere un figlio da tre anni. Due spermiogrammi avevano rivelato una mobilità spermatica diminuita e un tasso anormalmente elevato di frammentazione del DNA spermatico. Gli era stato proposto un ICSI. Quindicimila euro. Senza mai verificare se lo stress ossidativo che distruggeva le membrane dei suoi spermatozoi avesse una causa correggibile.

Quando ho visto il dosaggio che avevo richiesto, tutto si è chiarito. Alfa-tocoferolo plasmatico: 12 micromol per litro (la norma funzionale inizia a 30). Antoine era in carenza profonda di vitamina E. La guardiana delle sue membrane cellulari aveva abbandonato il suo posto. E nessuno l’aveva cercata.

« La vitamina E è il primo difensore della membrana cellulare. Senza di essa, gli acidi grassi polinsaturi della membrana subiscono una perossidazione a catena che distrugge la cellula dall’interno. » Jean-Paul Curtay, Nutrithérapie : bases scientifiques et pratique médicale

Le cause della carenza di vitamina E

La vitamina E è un termine generico che designa otto molecole liposolubili: quattro tocoferoli (alfa, beta, gamma, delta) e quattro tocotrienoli (alfa, beta, gamma, delta). L’alfa-tocoferolo è la forma biologicamente più attiva nell’uomo, perché il fegato possiede una proteina di trasferimento specifica, l’alfa-TTP (alpha-tocopherol transfer protein), che seleziona preferenzialmente questa forma per incorporarla nelle lipoproteine VLDL destinate alla circolazione sanguigna[^1]. Le altre forme sono in gran parte metabolizzate ed escrete. Questo dettaglio biochimico ha conseguenze cliniche maggiori: puoi mangiare molta gamma-tocoferolo (la forma dominante negli oli di soia e di mais) senza correggere un deficit in alfa-tocoferolo.

La prima causa di carenza è la malassorbimento dei grassi. La vitamina E è liposolubile. Non può essere assorbita che in presenza di bile e di lipasi pancreatica, allo stesso modo di omega-3 e delle vitamine A, D e K. Qualsiasi patologia che perturba la digestione dei grassi compromette l’assorbimento della vitamina E: insufficienza pancreatica esocrina, colestasi (ristagno biliare), celiachia, malattia di Crohn, resezione ileale, colangite biliare primitiva. Ho visto in consulto pazienti affetti da malattie infiammatorie intestinali il cui status in vitamina E era crollato da anni senza che nessuno lo rilevasse. La bile è un attore centrale dell’assorbimento di tutte le vitamine liposolubili, e la sua insufficienza è molto più frequente di quanto si creda.

La seconda causa è l’alimentazione impoverita. Il raffinamento degli oli vegetali elimina una proporzione considerevole di tocoferoli. L’olio di girasole raffinato contiene circa il 40 per cento di vitamina E in meno rispetto all’olio vergine pressato a freddo. I processi industriali di deodorazione e decolorazione distruggono i tocoferoli termolabili. Quando si aggiunge a questo la cottura ad alta temperatura che ossida la vitamina E, si comprende perché l’alimentazione ultra-trasformata è un deserto in tocoferoli.

La terza causa, sottovalutata, è l’ipolesterolemia iatrogena. La vitamina E circola nel sangue incorporata alle lipoproteine, principalmente le LDL. Quando un medico prescrive una statina per abbassare il colesterolo LDL, abbassa meccanicamente il veicolo che trasporta la vitamina E[^2]. È un effetto collaterale che la medicina convenzionale quasi mai controlla. Lo stesso problema si pone con l’orlistat (Xenical), un medicinale anti-obesità che blocca l’assorbimento dei grassi intestinali, e quindi quello di tutte le vitamine liposolubili. La colestiramina, resina scambiatrice di ioni prescritta per l’ipercolesterolemia, sequestra gli acidi biliari e impedisce l’assorbimento della vitamina E. E gli inibitori della pompa protonica (IPP), riducendo l’acidità gastrica, perturbano indirettamente la cascata digestiva necessaria all’assimilazione dei lipidi e delle loro vitamine associate.

La quarta causa è genetica. Esiste una patologia rara ma istruttiva: l’atassia da deficit isolato di vitamina E (AVED), causata da una mutazione del gene TTPA che codifica per l’alfa-TTP epatico. Senza questa proteina, il fegato non può riciclare l’alfa-tocoferolo nella circolazione. Il risultato è una neuropatia progressiva e un’atassia cerebellare che mimano la malattia di Friedreich. Questo modello genetico dimostra, per contrasto, quanto sia indispensabile la vitamina E al sistema nervoso.

I sintomi della carenza

La vitamina E è il primo difensore antiossidante delle membrane cellulari. Ogni cellula del tuo corpo è avvolta da un doppio strato fosfolipidico ricco di acidi grassi polinsaturi (AGPI). Questi AGPI, e in particolare il DHA e l’acido arachidonico, sono bersagli privilegiati dei radicali liberi. Quando un radicale idrossile o perossile strappa un idrogeno a un AGPI membranario, innesca una reazione a catena di perossidazione lipidica: ogni lipide ossidato genera un nuovo radicale che attacca il lipide vicino, e la membrana si disgrega poco a poco[^3]. È esattamente quello che si misura con le TBARS (thiobarbituric acid reactive substances) e il malonildialdeide (MDA), due marcatori dello stress ossidativo lipidico.

La vitamina E spezza questa catena. Posizionata nel doppio strato lipidico, il suo nucleo cromanol cede un atomo di idrogeno al radicale perossile, lo stabilizza, e ferma la propagazione. È un sacrificio: la vitamina E diventa essa stessa un radicale tocoferrossile. Ma questo radicale è stabile, poco reattivo, e sarà rigenerato dalla vitamina C alla superficie della membrana. Questa coppia antiossidante vitamina E / vitamina C è una delle più eleganti della biochimica: la vitamina E protegge la fase lipidica, la vitamina C protegge la fase acquosa, e ciascuna ricicla l’altra. Il glutatione ridotto e l’acido alfa-lipoico partecipano anche a questa cascata di rigenerazione.

I sintomi della carenza riflettono la fragilità membranaria che si installa quando questo scudo scompare.

La neuropatia periferica è il segno più caratteristico. Gli assoni dei neuroni lunghi, quelli che innervano le estremità, sono particolarmente vulnerabili perché le loro membrane sono ricche di AGPI e la loro lunghezza rende la riparazione lenta. La perossidazione lipidica provoca una demielinizzazione progressiva: la guaina mielinica, essa stessa un’estensione membranaria molto ricca di lipidi, si degrada. Il paziente avverte formicolii, intorpidimenti, una perdita della sensibilità profonda (propriocezione), e una difficoltà a camminare al buio perché la vista non riesce a compensare la perdita di informazione propriocettiva. È esattamente quello che viveva Antoine.

L’atassia cerebellare appare nelle carenze prolungate. Il cervelletto, organo della coordinazione motoria, è estremamente sensibile allo stress ossidativo membranario. L’andatura diventa barcollante, i gesti imprecisi, la scrittura tremante. Gli studi sull’AVED mostrano che l’integrazione precoce di vitamina E può stabilizzare, e addirittura parzialmente invertire, l’atassia se instaurata prima che le lesioni neuronali diventino irreversibili[^4].

L’anemia emolitica è un segno classico nel prematuro e nell’adulto in carenza grave. Le membrane dei globuli rossi, che circolano per 120 giorni in un ambiente molto ossigenato, sono particolarmente esposte alla perossidazione. Senza vitamina E, diventano fragili e si rompono prematuramente, quello che si chiama emolisi. Il test di riferimento è il test di fragilità osmotica al perossido di idrogeno[^5]. Questa fragilità eritrocitaria aggrava o mima un’anemia la cui causa non sarà mai trovata se ci si limita a dosare il ferro e la B12.

Il danneggiamento della fertilità è forse la conseguenza più sconosciuta e più poetica. La parola « tocoferolo » viene dal greco tokos (discendenza) e pherein (portare). Letteralmente: che porta la discendenza. Nel 1922, Herbert McLean Evans e Katharine Scott Bishop hanno scoperto la vitamina E osservando che i ratti carenti diventavano sterili. Gli spermatozoi sono cellule straordinariamente vulnerabili allo stress ossidativo: la loro membrana è estremamente ricca di DHA (fino al 60 per cento degli AGPI), possiedono pochissimo citoplasma (quindi molto pochi antiossidanti endogeni), e producono radicali liberi durante la loro maturazione nell’epididimo. La vitamina E protegge l’integrità membranaria dello spermatozoo e l’integrità del suo DNA. Studi clinici mostrano che un’integrazione di 400 UI al giorno per tre mesi migliora significativamente la mobilità spermatica e riduce la frammentazione del DNA spermatico[^6]. Nella donna, la vitamina E migliora lo spessore dell’endometrio e il tasso di impianto embrionale, due parametri critici della fertilità.

Il ruolo nell’immunità è un altro capitolo sottovalutato. La vitamina E stimola la proliferazione dei linfociti T, aumenta la produzione di interleuchina-2 e migliora la risposta vaccinale negli anziani. Lo studio SENIEUR di Meydani, pubblicato nel JAMA nel 1997, ha dimostrato che un’integrazione di 200 UI al giorno per quattro mesi migliorava significativamente la risposta immunitaria in soggetti di oltre 65 anni[^7]. La membrana delle cellule immunitarie, come quella di tutte le cellule, dipende dalla vitamina E per la sua fluidità e funzionalità.

Infine, la vitamina E protegge le LDL dall’ossidazione, un processo centrale nella genesi dell’aterosclerosi. Le LDL ossidate sono fagocitate dai macrofagi della parete arteriosa, che si trasformano in cellule schiumose e formano la placca ateromatosa. L’alfa-tocoferolo, trasportato dalle stesse LDL, protegge i loro AGPI dall’ossidazione radicalaria. Quando la vitamina E è bassa, le LDL si ossidano più velocemente, e il rischio cardiovascolare aumenta indipendentemente dal tasso di colesterolo totale.

I micronutrienti essenziali alla vitamina E

La vitamina E non funziona da sola. Fa parte di una rete antiossidante integrata in cui ogni anello dipende dagli altri.

La vitamina C è il primo partner. Quando la vitamina E neutralizza un radicale perossile nella membrana, diventa un radicale tocoferrossile. La vitamina C, posizionata all’interfaccia membrana-citoplasma, riduce il radicale tocoferrossile e rigeneraLa vitamina E attiva. Senza vitamina C, la vitamina E è consumata senza essere riciclata, e i fabbisogni aumentano considerevolmente. È per questo che Curtay insiste nella sua Nutrithérapie sulla necessità di integrare entrambe insieme. L’una senza l’altra, è uno scudo a metà dispiegato.

Il selenio è il secondo cofattore critico. Il selenio è il sito attivo della glutatione perossidasi (GPx), l’enzima che neutralizza gli idroperossidi lipidici generati dalla perossidazione. La vitamina E impedisce l’inizio della catena radicalaria, la GPx distrugge i perossidi che comunque si sono formati. I due sistemi sono complementari e parzialmente ridondanti: negli studi su animali, l’integrazione di selenio riduce parzialmente i fabbisogni di vitamina E, e viceversa. Ma quando entrambi mancano contemporaneamente, i danni membranari sono catastrofici.

Il glutatione (GSH), tripeptide solforato sintetizzato dal fegato, è il substrato della GPx e il riciclatore terminale della catena antiossidante. L’acido alfa-lipoico rigenerail glutatione ossidato (GSSG) in glutatione ridotto (GSH), e la NAC (N-acetilcisteina) fornisce la cisteina necessaria alla sua sintesi.

Il coenzima Q10 (ubiquinone) lavora in sinergia con la vitamina E nella membrana mitocondriale interna. Il CoQ10 ridotto (ubiquinolo) è un antiossidante lipofilo che protegge le membrane mitocondriali e rigeneraL la vitamina E ossidata. Le statine inibiscono la HMG-CoA reduttasi, enzima necessario alla sintesi del colesterolo ma anche del CoQ10. Un paziente in terapia con statine perde quindi contemporaneamente il suo trasportatore di vitamina E (LDL) e il suo partner antiossidante mitocondriale (CoQ10). È una doppia condanna biochimica che la cardiologia convenzionale ignora in gran parte.

Lo zinco è cofattore della superossido dismutasi citoplasmatica (SOD Cu-Zn), un altro enzima antiossidante che trasforma il radicale superossido in perossido di idrogeno, che viene poi neutralizzato dalla GPx o dalla catalasi. La rete antiossidante è un sistema integrato: vitamina E, vitamina C, selenio, glutatione, CoQ10, zinco, rame, manganese lavorano insieme. Correggere un solo elemento senza verificare gli altri, è accordare un solo strumento in un’orchestra.

Le fonti alimentari

Le fonti più ricche di vitamina E sono gli oli vegetali vergini e la frutta secca. L’olio di germe di grano è il campione assoluto con 149 milligrammi per 100 grammi, circa 222 UI. Un solo cucchiaio copre i fabbisogni quotidiani. Ma attenzione: è un olio estremamente fragile che non sopporta il calore. Deve essere conservato in frigorifero e consumato crudo, come condimento.

L’olio di girasole vergine apporta 49 milligrammi per 100 grammi, principalmente come alfa-tocoferolo. L’olio di oliva vergine extra contiene 14 milligrammi, essenzialmente alfa-tocoferolo con un po’ di gamma. Le mandorle forniscono 26 milligrammi per 100 grammi. Le nocciole ne apportano 15 milligrammi. I semi di girasole raggiungono 35 milligrammi. L’avocado offre 2,1 milligrammi per 100 grammi, una quantità modesta ma in un contesto lipidico che favorisce l’assorbimento. Gli spinaci cotti contengono 2,1 milligrammi, il che li rende uno dei vegetali verdi più ricchi. I mango e i kiwi apportano tra 1 e 1,5 milligrammi.

Un punto fondamentale che il Prof. Mouton sottolinea nel suo insegnamento: gli oli raffinati, che rappresentano la stragrande maggioranza degli oli venduti al supermercato, hanno perso una parte importante dei loro tocoferoli durante il processo di raffinazione. Quando cucini con un olio di girasole raffinato riscaldato a 180 gradi, combini due fattori di distruzione: l’impoverimento industriale e l’ossidazione termica. La vitamina E che restava se ne va in fumo, letteralmente. È per questo che in naturopatia, si consiglierecommanda sistematicamente gli oli vergini di prima pressione a freddo, aggiunti a fine cottura o come condimento.

I fabbisogni giornalieri ufficiali raccomandati sono di 12 milligrammi di alfa-tocoferolo al giorno in Francia (15 milligrammi negli Stati Uniti). I nutrizionisti come Curtay considerano questi valori insufficienti per una protezione antiossidante ottimale, soprattutto in contesto di stress ossidativo elevato, di inquinamento, di sport intenso o di patologia infiammatoria. L’inchiesta INCA3 mostra che gli apporti medi dei francesi sono leggermente al di sotto delle raccomandazioni, con deficit più marcati nelle persone che consumano pochi grassi (diete ipolipidiche) o che utilizzano esclusivamente oli raffinati.

Gli antagonisti della vitamina E

Il primo antagonista è il malassorbimento dei grassi. Qualsiasi situazione clinica che compromette la digestione lipidica riduce proporzionalmente l’assorbimento della vitamina E. L’insufficienza biliare, che sia di origine epatica (steatosi, epatite) o vescicolare (calcoli, colecistectomia), riduce l’emulsionamento dei grassi e la formazione delle micelle necessarie all’assorbimento intestinale. I pazienti colecistectomizzati, sempre più numerosi, hanno un flusso biliare continuo ma senza il picco di concentrazione che la cistifellea forniva al momento del pasto grasso. Il loro assorbimento di vitamina E è cronicamente compromesso.

La cottura ad alta temperatura è il secondo antagonista. La vitamina E è termolabile e si ossida rapidamente oltre i 170 gradi. La frittura, la grigliatura, l’arrosto ad alta temperatura distruggono una proporzione considerevole dei tocoferoli presenti negli alimenti e negli oli di cottura. La cottura dolce, a bassa temperatura e coperta, preserva molto meglio le vitamine liposolubili. È un argomento supplementare per cucinare su stoviglie in acciaio inox con la tecnica della goccia d’acqua piuttosto che in una padella antiaderente riscaldata a fondo.

Il ferro ad alta dose è un antagonista pro-ossidante potente. Il ferro libero catalizza la reazione di Fenton che genera il radicale idrossile, il più distruttivo di tutti i radicali liberi. Questo radicale attacca massicciamente gli AGPI membranari e consuma la vitamina E a grande velocità. È per questo che l’integrazione di ferro ad alta dose (superiore a 50 milligrammi di ferro elementare al giorno) dovrebbe essere sempre accompagnata da vitamina E. Nell’anemia da carenza di ferro, la correzione del ferro senza protezione antiossidante può paradossalmente peggiorare lo stress ossidativo. Il Dr Hertoghe consiglia sistematicamente di associare 200 UI di vitamina E naturale durante qualsiasi integrazione di ferro a lungo termine.

I medicinali rappresentano un quarto antagonista maggiore. La colestiramina chelata gli acidi biliari e riduce l’assorbimento di tutte le vitamine liposolubili. L’orlistat (Xenical) blocca la lipasi pancreatica e riduce l’assorbimento di vitamina E di circa il 60 per cento secondo gli studi. Le statine abbassano le LDL, veicolo principale della vitamina E nel sangue. Gli anticonvulsivanti (fenobarbital, fenitoina) accelerano il catabolismo epatico della vitamina E per induzione degli enzimi del citocromo P450.

Gli oli raffinati e idrogenati sono il quinto antagonista. Il processo di raffinazione (neutralizzazione, decolorazione, deodorazione) elimina tra il 30 e il 60 per cento dei tocoferoli naturalmente presenti negli oli grezzi. L’idrogenazione parziale genera acidi grassi trans che aumentano lo stress ossidativo membranario e quindi il consumo di vitamina E. Le margarine industriali e i prodotti di panetteria industriale sono doppiamente problematici: poveri di vitamina E e ricchi di acidi grassi trans che ne accelerano l’esaurimento.

Gli acidi grassi polinsaturi in eccesso costituiscono un antagonista paradossale. Più consumi AGPI (omega-3 e omega-6), più le tue membrane contengono bersagli potenziali per la perossidazione, e più i tuoi fabbisogni di vitamina E aumentano. Le persone che integrano massicciamente omega-3 senza adattare il loro apporto di vitamina E aumentano il loro rischio di perossidazione lipidica. È un punto che Curtay sottolinea con insistenza: qualsiasi integrazione di omega-3 dovrebbe essere accompagnata da 200 a 400 UI di vitamina E.

Le cause dimenticate della carenza

Alcune cause di deficit di vitamina E passano sistematicamente sotto il radar della medicina convenzionale.

La disbiosi intestinale è la prima. Il microbiota intestinale partecipa alla digestione dei lipidi via decongiugazione dei sali biliari e produzione di acidi grassi a catena corta che nutrono gli enterociti. Quando il microbiota è disturbato (antibiotici ripetuti, alimentazione ultra-trasformata, candidosi cronica), la superficie di assorbimento intestinale è compromessa e l’assimilazione delle vitamine liposolubili crolla. Ho visto in consulto pazienti il cui status in vitamine A, D, E e K era simultaneamente crollato: il denominatore comune era sempre l’intestino.

La steatosi epatica non alcolica (NAFLD) è la seconda causa dimenticata. Il fegato steatosico, intasato di grasso, produce meno bile, sintetizza meno VLDL (il veicolo che distribuisce la vitamina E ai tessuti), e l’alfa-TTP epatico funziona meno bene in un ambiente di epatociti intasato. Paradossalmente, la vitamina E è uno dei trattamenti più studiati della NASH (steatoepatite non alcolica): lo studio PIVENS ha mostrato che un’integrazione di 800 UI al giorno migliorava significativamente l’istologia epatica[^8]. Il fegato ha bisogno di vitamina E per guarire, ma il fegato malato assorbe e distribuisce meno vitamina E. È un circolo vizioso che la disintossicazione epatica contribuisce a spezzare.

Lo stress cronico è la terza causa dimenticata. Il cortisolo aumenta la produzione di radicali liberi dai mitocondri, il che consuma più vitamina E. I pazienti in esaurimento surrenalico presentano spesso uno stress ossidativo elevato con difese antiossidanti crollate. La vitamina E è una delle vittime silenziose dello stress cronico, consumata più velocemente di quanto venga apportata.

L’esposizione agli inquinanti (tabacco, pesticidi, metalli pesanti, idrocarburi aromatici policiclici) è la quarta causa dimenticata. Ogni boccata di sigaretta genera miliardi di radicali liberi che consumano massicciamente gli antiossidanti circolanti, inclusa la vitamina E. I fumatori hanno livelli plasmatici di vitamina E inferiori dal 20 al 30 per cento rispetto ai non fumatori, anche a assunzioni alimentari identiche. I perturbatori endocrini (bisfenoli, ftalati, pesticidi organoclorurati) aumentano anche lo stress ossidativo e quindi il consumo di vitamina E.

L’invecchiamento stesso è una causa di deficit progressivo. L’assorbimento intestinale dei lipidi diminuisce con l’età. La produzione di bile rallenta. Lo stress ossidativo aumenta (è il cuore della teoria radicalaria dell’invecchiamento di Harman). E gli apporti alimentari diminuiscono spesso negli anziani. Lo studio di Meydani sull’immunità e la vitamina E negli anziani prende qui tutto il suo significato: correggere il deficit di vitamina E, è restaurare un’immunità che l’invecchiamento ha eroso.

Gli integratori alimentari

La scelta della forma di vitamina E è un soggetto di confusione considerevole, e le etichette non aiutano. La distinzione fondamentale è tra la forma naturale e la forma sintetica.

La vitamina E naturale è il d-alfa-tocoferolo (forma RRR). È estratta da oli vegetali (soia, girasole, colza) per processi fisici. La sua biodisponibilità è circa due volte superiore a quella della forma sintetica, perché l’alfa-TTP epatico riconosce preferenzialmente la configurazione RRR[^1]. Sulle etichette, è annotato « d-alpha-tocopherol » o « d-alpha-tocopheryl acetate » (forma esterificata più stabile).

La vitamina E sintetica è il dl-alfa-tocoferolo (all-rac). È prodotta per sintesi chimica da derivati petroliferi e contiene una miscela di otto stereoisomeri, di cui uno solo (il RRR) è la forma biologicamente attiva. Gli altri sette sono parzialmente o totalmente inattivi. Risultato: per ottenere lo stesso effetto biologico, devi assumere il doppio di vitamina E sintetica. La presenza della lettera « l » dopo la « d » (dl-alfa) è il segnale di allarme. È un dettaglio che ogni naturopata dovrebbe imparare a leggere, e che ogni paziente dovrebbe esigere di conoscere.

Al di là della distinzione naturale/sintetico, la ricerca ha evidenziato l’interesse dei tocoferoli misti. Un integratore di d-alfa-tocoferolo solo, assunto ad alta dose, può paradossalmente ridurre i livelli di gamma-tocoferolo per competizione a livello dell’alfa-TTP. Ora il gamma-tocoferolo possiede proprietà anti-infiammatorie specifiche che l’alfa non ha: cattura le specie reattive dell’azoto (RNS), in particolare il perossinitrito, un potente ossidante implicato nella neuro-infiammazione e nell’aterosclerosi. Le formulazioni di « tocoferoli misti » (d-alfa, d-beta, d-gamma, d-delta) rispettano meglio l’equilibrio fisiologico.

I tocotrienoli sono la forma emergente. Meno studiati dei tocoferoli, i tocotrienoli (alfa, beta, gamma, delta) possiedono una catena laterale insatura che conferisce loro una mobilità superiore nelle membrane e un’attività antiossidante potenzialmente più potente. Gli studi preliminari suggeriscono proprietà neuroprotettrici, epatoprotettive e anticancerose specifiche. L’olio di palma rossa (non raffinato) e l’olio di germe di riso sono le fonti alimentari più ricche di tocotrienoli.

La posologia dipende dall’indicazione. In prevenzione in un adulto