Avaliação periconcepcional: as análises que seu médico esquece

Ela se chama Léa, tem 33 anos. Quando se sentou à minha frente, me entregou uma pasta inteira de análises biológicas. Dois anos de trajeto de reprodução assistida, quatro inseminações, uma transferência de embrião. Seu ginecologista havia prescrito ácido fólico na farmácia e disse que suas análises estavam “normais”. Normais. Sua ferritina estava em 18. Sua homocisteína em 14. Sua TSH em 3,8. Seu zinco nunca havia sido dosado. Seu magnésio também não. Normal, dentro das normas do laboratório. Mas essas normas não são normas de saúde. São médias estatísticas calculadas sobre uma população já carenciada.

Os números são inequívocos. O estudo Hercberg, coordenado pelo Instituto Pasteur de Lille e publicado em uma amostra representativa da população do Val-de-Marne, mostrou que 95% das mulheres em idade reprodutiva não recebem os aportes recomendados de ferro. 100% delas estão abaixo do limiar ótimo de zinco (15 mg/dia), e 80% são carenciadas em magnésio. E é nesse estado nutricional que a maioria das mulheres inicia uma gravidez.

“As normas de laboratório refletem a média de uma população doente, não um objetivo de saúde.” Dr Thierry Hertoghe

Por que seu médico passa ao lado

O bilan prescrito em medicina convencional antes de uma gravidez se resume frequentemente a um hemograma, sorologia toxoplasmose-rubéola, tipagem sanguínea e às vezes uma glicemia em jejum. É um bilan de exclusão. Busca verificar se não há patologia grave. Mas não busca otimizar o terreno. Não dosa homocisteína, zinco, selênio, balanço de ácidos graxos, nem magnésio eritrocitário. Ora, são precisamente esses marcadores que determinam a capacidade de uma mulher levar uma gravidez a bom termo e dar ao seu filho as melhores condições de desenvolvimento.

O Dr Jean-Paul Curtay, em Nutriterápia (tomo 1), lembra que a maioria das mulheres chega ao momento da concepção com aportes já inferiores aos aportes recomendados. Sofreram durante anos fatores de superutilização dos micronutrientes: pílula anticoncepcional (que esgota as reservas de B6, B9, B12, zinco e magnésio), estresse crônico, alimentação empobrecida, gravidezes anteriores. As modificações fisiológicas induzidas pela gravidez modificam em seguida as necessidades em proporções nunca negligenciáveis. O zinco plasmático cai progressivamente, o magnésio desaba no último trimestre, a excreção urinária dos folatos aumenta. E o recém-nascido concentra a maioria das vitaminas da mãe, deixando-a em estado de depleção.

Mesmo com um regime estudado e adaptado, a alimentação sozinha não é capaz de fornecer todos os micronutrientes nas doses necessárias, notadamente para o zinco e os folatos (Keen, 1994). É por isso que o bilan biológico preconcepcional não é um luxo. É uma necessidade.

A homocisteína: o marcador que ninguém dosa

Se você devesse reter apenas um marcador, seria este. A homocisteína é um aminoácido sulfurado produzido pelo ciclo da metilação. A metilação é uma reação bioquímica que ocorre bilhões de vezes por segundo através de todas as nossas células. Intervém na síntese de nucleotídeos, formação e reparo do DNA, metilação de proteínas e metabolismo da homocisteína em si.

Um excesso de homocisteína resultante de carência de vitaminas B ou consumo excessivo de álcool está ligado a um risco importante de complicações. Segundo Hertoghe e Steegers-Theunissen (1992), o risco de aborto espontâneo é multiplicado por 3 a 5 quando o nível de homocisteína da mãe ultrapassa 12,5 a 14 micromol/L. Esse risco se estende às malformações cardíacas congênitas, pré-eclâmpsia e descolamento placentário. O objetivo ótimo é simples: inferior a 7 micromol/L.

Para reciclar a homocisteína em metionina, o corpo precisa de quatro cofatores essenciais. A vitamina B9, na forma de 5-metiltetrahidrofolato (e não de ácido fólico sintético, voltarei a isso). A vitamina B12, na forma de metilcobalamina. A vitamina B6, na forma de piridoxal-5-fosfato. E o zinco, cofator enzimático da reação. Se um único desses cofatores faltar, a homocisteína se acumula. E as consequências no feto são diretas.

A MTHFR: quando seus genes complicam as coisas

A MTHFR (metilenotetrahidrofolato redutase) é a enzima responsável pela conversão da vitamina B9 em sua forma ativa, o 5-MTHF. É essa forma ativa que, com a B12, inicia o processo de metilação. Ora, todos carregamos em nosso patrimônio genético combinações de genes que “codificam” com maior ou menor eficiência.

A mutação mais frequente é o polimorfismo C677T. Em versão heterozigota (um único alelo mutado), a atividade enzimática cai cerca de 35%. Em versão homozigota (677TT, os dois alelos mutados), a atividade cai a apenas 25%. Isso significa que o corpo converte quatro vezes menos B9 em forma ativa. A homocisteína se acumula, os folatos sintéticos (ácido fólico das farmácias) não são adequadamente metabolizados, e o risco de complicações obstétricas aumenta. Se seus níveis de homocisteína permanecerem elevados apesar de suplementação, ou se você acumular B9 sanguínea não metabolizada, medir seu polimorfismo MTHFR torna-se relevante. A solução é aumentar gradualmente a suplementação em 5-MTHF até encontrar sua dose de manutenção.

A tireoide: a fechadura silenciosa da fertilidade

Os transtornos da tireoide figuram entre as afecções endócrinas mais frequentes em mulheres em idade reprodutiva. O que a maioria das mulheres ignora é que uma em cinco que tiveram aborto espontâneo ou encontram problemas de fertilidade tem um transtorno da tireoide não diagnosticado (Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism). A hipotireoidismo causa elevação da TSH que intensifica a frequência e intensidade das regras e leva à ausência de ovulação. O hipertireoidismo desregula a GnRH e provoca ciclos irregulares.

A American Thyroid Association recomenda manter uma TSH inferior a 2,5 mUI/L para otimizar a fertilidade. Ora as normas de laboratório vão até 4,5. Uma mulher com TSH em 3,8 é considerada “normal” por seu médico, quando está acima do limiar recomendado para concepção. O painel de tireoide preconcepcional deve incluir TSH, T3 livre, T4 total e sobretudo os anticorpos anti-TPO, que constituem um fator independente de aborto espontâneo mesmo na ausência de hipotireoidismo franco. Detalha os cofatores da tireoide no artigo sobre tireoide e micronutrição: iodo, selênio, zinco, ferro, tirosina, vitamina D e vitamina A são os tijolos básicos da função tireoidiana.

Durante os quatro primeiros meses de gravidez, a tireoide materna fornece 100% da oferta de T3 ao feto. Os hormônios T4 não atravessam a placenta. Se a mãe não converte adequadamente sua T4 em T3, o cérebro do feto em desenvolvimento sofre diretamente as consequências: atraso do desenvolvimento psicomotor e intelectual.

As normas ótimas vs as normas de laboratório

É aqui que a visão naturopática difere fundamentalmente da abordagem convencional. As normas de laboratório são calculadas adicionando-se o conjunto dos resultados do ano anterior, retirando os 2,5% de valores extremos altos e baixos. O que lhe dá uma norma ponderada sobre uma população… já carenciada. O Dr Hertoghe, em seu Textbook of Nutrient Therapy, propõe normas ótimas baseadas em observações clínicas e um número considerável de estudos.

A diferença entre as duas é às vezes vertiginosa. Uma ferritina em 20 ng/mL está dentro da norma do laboratório, mas o objetivo preconcepcional segundo Curtay é de 80 a 100 ng/mL, a ser atingido idealmente pela alimentação pois uma suplementação com ferro mineral comporta riscos pró-oxidantes importantes. O magnésio sérico é um marcador quase inútil: reflete apenas 1% do estoque total do organismo. É o magnésio eritrocitário que deve ser dosado, com objetivo de 2,2 a 2,6 mmol/L. E o estudo do Val-de-Marne mostra que 80% das mulheres estão abaixo desse limiar.

O zinco merece atenção particular. 100% das mulheres em idade reprodutiva não recebem os 15 mg recomendados pela alimentação, e 75% delas recebem menos dos dois terços (Curtay). Uma falta de zinco durante as primeiras semanas de gravidez acarreta risco aumentado de aborto espontâneo, malformações congênitas, atrasos de crescimento e complicações no parto. O nível de zinco plasmático medido antes do parto é um fator preditivo poderoso das condições de evolução do parto.

Os ácidos graxos e o balanço glicídico

O cérebro de um bebê contém um terço de EPA, um ácido graxo poliinsaturado sintetizado a partir de ômega-3. As bainhas de mielina do sistema nervoso contêm um terço de DHA, outro derivado dos ômega-3. O conjunto das células do feto precisa de EPA e DHA para constituir membranas celulares funcionais. Ora é frequente ter um mau balanço de ácidos graxos, com uma predominância massiva de ômega-6 pró-inflamatórios em detrimento dos ômega-3.

A proporção ômega-3/ômega-6 está reduzida em mães de crianças prematuras (Reece, 1997). O balanço de ácidos graxos eritrocitário é o exame de escolha para avaliar essa proporção. E os ômega-3 são muito frágeis: oxidam-se rapidamente, o que torna a qualidade da suplementação crítica. O cozimento suave e os óleos de primeira pressão a frio (camelo, linhaça, noz) são as bases de um aporte alimentar correto.

O balanço glicídico é outro eixo frequentemente negligenciado. A dosagem do HOMA (marcador de resistência à insulina) e da HbA1c (hemoglobina glicosilada) permite detectar uma intolerância à glicose precoce. O déficit em vitamina B6 é um fator importante de intolerância à glicose em mulheres grávidas (Curtay), e o magnésio é um fator essencial da tolerância à glicose. Mulheres apresentando SOP estão particularmente em risco de resistência à insulina e devem ser alvo de rastreamento sistemático antes da concepção.

O timing: 6 a 12 meses antes

Curtay é categórico: os conselhos pré-concepcionais devem ser seguidos no mínimo 6 meses antes da concepção, idealmente um ano. E valem tanto para mulheres quanto para homens. O pai fumante é a primeira causa de aborto espontâneo (o DNA dos espermatozoides é irradiado pelo tabaco). Um pai fumante aumenta o risco de leucemia da criança em 50%. Se ambos os pais fumam, esse risco é multiplicado por quatro.

A suplementação com ácido fólico iniciada antes da concepção permitiu reduzir o risco e a recorrência de malformações do tubo neural (Milunsky, 1989). Recomenda-se começar três meses antes. Para o magnésio, a suplementação só melhora o desenvolvimento fetal se começar no primeiro trimestre. E para a ferritina, atingir um nível ótimo de 80 a 100 ng/mL pela alimentação (fígado de ave, caldo negro, sardinha, lentilhas) leva vários meses.

Concretamente, a primeira consulta consiste em cruzar a anamnese (questionários, sintomas, antecedentes) com o bilan biológico. Lembre-se que apenas um médico ou um biólogo está habilitado a interpretar oficialmente uma análise. Os biólogos de redes como Bio Avenir o fazem gratuitamente. O naturopata, por sua vez, trabalha o terreno: cruza os marcadores com os sintomas para individualizar o protocolo alimentar e de suplementação. Como lembrava Marchesseau, a individualização é a chave.

O que a naturopatia não faz

A naturopatia acompanha a preparação para a concepção. Não substitui nem o acompanhamento ginecológico nem o bilan médico de fertilidade. Se você tem antecedentes de abortos espontâneos repetidos, de menstruações dolorosas ou transtornos da tireoide, o bilan médico completo é indispensável. A anemia gravídica é um fator de risco importante que multiplica por 2,5 a 3 o risco de prematuridade e baixo peso ao nascer.

O bilan periconcepcional naturopático não substitui o médico. Complementa o que o médico não faz: dosar os cofatores, avaliar o terreno, antecipar as carências. Seis meses de preparação podem fazer a diferença entre uma gravidez caótica e uma gravidez serena.

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Para ir mais longe

• Tireoide e fertilidade: a fechadura que ninguém levanta
• Alimentação e gravidez: o que você come programa seu bebê
• Periconcepcional: os suplementos que seu ginecologista não conhece
• Vitamina B9 (folatos): metilação, gravidez e homocisteína

Fontes

• Curtay, Jean-Paul. Nutriterápia. Tomo 1. Boiron, 2008.
• Hercberg, S. et al. “Consumo alimentar de uma amostra representativa da população do Val-de-Marne.” Rev. Epidem. Santé Publ. 39 (1991): 245-261.
• Hertoghe, Thierry. Textbook of Nutrient Therapy. International Medical Books, 2019.
• Steegers-Theunissen, R.P.M et al. “Hiperhomocisteinemia e aborto espontâneo recorrente.” Lancet (1992).
• Keen, C.L et al. “Deveriam ser recomendados suplementos de vitaminas e minerais para todas as mulheres em idade reprodutiva?” Am. J. Clin. Nutr. 59 (1994): 532S-539S.

“Deixemos a doença aos médicos, é seu trabalho e eles o fazem maravilhosamente bem. E deixemos ao naturopata a tarefa de encontrar o homem saudável por trás do doente.” Pierre-Valentin Marchesseau