Nathalie tem cinquenta e dois anos. Ela cuida da sua saúde há vinte anos. Sem frituras, sem refrigerantes, saladas no almoço, peixe duas vezes por semana. Caminha trinta minutos todos os dias. E, no entanto, desde a perimenopausa, ela ganhou doze quilos. Seu médico lhe disse para “comer menos e se mover mais”. Ela tentou. Durante três meses, reduziu suas porções e adicionou bicicleta ergométrica. Resultado: dois quilos perdidos, depois quatro recuperados. Além disso, fadiga permanente, compulsões de comida incontroláveis às cinco da tarde e humor deprimido. Seu exame de sangue mostra uma glicemia em jejum de 1,05 g/L, uma HbA1c de 5,9% e triglicérides de 1,8 g/L. Seu médico lhe diz que “tudo ainda está normal”. Mas nada está normal. Nathalie está em plena resistência insulínica, e ninguém lhe disse isso.
“A causa maior da obesidade é o hiperinsulinismo e a síndrome metabólica.” Professor Vincent Castronovo
O que Nathalie não sabe é que seu problema nunca foi um problema de calorias. A equação simplista “calorias consumidas menos calorias gastas igual gordura corporal” não é apenas redutora, é falsa. Ela se baseia em pressupostos errôneos: que as calorias consumidas e gastas são independentes uma da outra, que o metabolismo basal é estável, que a massa gorda não é regulada hormonalmente e que uma caloria de brócolis equivale a uma caloria de pão branco. Cinquenta anos de obsessão calórica produziram apenas uma explosão da obesidade. Na França, a prevalência aumentou de 8,2% em 1997 para 12,4% em 2006, afetando cerca de seis milhões de pessoas, com um aumento relativo de 5,7% ao ano. E os números continuam subindo. Pela primeira vez em mil anos, gerações futuras podem morrer mais jovens que seus pais.
Por que “coma menos, se mexa mais” não funciona
O paradigma calórico é um beco sem saída. Não sou eu quem diz isso, é a bioquímica. O gasto energético total se divide em três eixos: o metabolismo basal (60%), a termogênese pós-prandial (10%) e a atividade física (30% em uma pessoa sedentária). Quando você reduz sua ingestão calórica, seu corpo não apenas se alimenta de suas reservas. Ele adapta seu metabolismo basal para baixo. Reduz a termogênese. Aumenta os sinais de fome. Ele o incentiva a se mover menos. É um mecanismo de sobrevivência herdado de centenas de milhares de anos de evolução, quando a fome era a norma e a abundância a exceção. Seu corpo não sabe que você está fazendo dieta. Ele pensa que você está morrendo de fome.
A verdadeira questão não é quanto você come, mas o que você come faz para seus hormônios. E o hormônio central desse drama metabólico é a insulina.
A insulina não é o hormônio do açúcar, é o hormônio do armazenamento
A insulina é sintetizada pelas células beta dos ilhéus de Langerhans no pâncreas. Cada vesícula de secreção contém oito mil moléculas de insulina, liberadas por exocitose quando a glicemia ultrapassa 5 mmol/L. O estímulo para a liberação é a hiperglicemia. Quanto mais rápido e alto sobe a glicemia, maior a quantidade de insulina secretada.
Mas reduzir a insulina a um hormônio hipoglicemiante é como reduzir um maestro a um músico. A insulina é o regulador chave do metabolismo energético em sua totalidade. Ela exerce quatro ações biológicas principais. Primeiro, ela estimula a entrada de glicose nas células musculares e adiposas via o transportador GLUT-4, uma proteína embutida na membrana celular que sobe à superfície apenas sob ordem da insulina. Segundo, ela estimula a glicogenogênese, isto é, o armazenamento de glicose sob forma de glicogênio no fígado (capacidade limitada a 100 gramas) e nos músculos (capacidade limitada a 400 gramas). Terceiro, ela ativa a glicólise, a degradação da glicose em ATP, a moeda energética de suas células. E quarto, quando os espaços de armazenamento de glicogênio estão cheios, ela ativa a lipogênese de novo: a conversão do excesso de glicose em triglicerídeos, isto é, em gordura, armazenada nos adipócitos.
É essa quarta função que muda tudo. A insulina é principalmente o hormônio do armazenamento. E enquanto sua taxa permanecer elevada no sangue, a lipólise, o desarmazenamento de gorduras, é bloqueada. Você não pode emagrecer, não pode perder gordura se estiver em hiperinsulinismo. É bioquimicamente impossível. O glucagon, o hormônio antagonista secretado pelas células alfa do pâncreas em situação de hipoglicemia, ativa a glicogenólise (liberação de glicose a partir do glicogênio), a lipólise (hidrólise de triglicerídeos em ácidos graxos e glicerol) e a neoglicogênese (fabricação de glicose a partir de substratos não glicídicos). Mas o glucagon só pode agir quando a insulina está baixa. É um sistema de balança.
O círculo vicioso da resistência insulínica
Eis o que Castronovo ensina e que repito em consulta há anos: o hiperinsulinismo crônico causa resistência insulínica, e a resistência insulínica causa hiperinsulinismo. É um círculo vicioso autodestrutivo. O ponto de partida é o hiperinsulinismo.
Quando você consome alimentos com alto índice glicêmico, em particular cereais ultra-refinados e produtos ricos em xarope de glucose-frutose, sua glicemia sobe rápida e fortemente, e seu pâncreas secreta maciçamente insulina. Se essa situação se repetir três vezes por dia, sete dias por semana, durante meses e anos, suas células acabam se protegendo. Os receptores de insulina, essas proteínas diméricas embutidas na bicamada fosfolipídica da membrana celular, se tornam menos sensíveis. É a resistência. E é um mecanismo de proteção: a célula se recusa a deixar entrar mais glicose porque já está saturada. Mas o pâncreas interpreta essa resistência como um sinal de insuficiência. Ele produz ainda mais insulina para forçar a passagem. A glicose acaba entrando, mas ao preço de uma insulinemia cada vez mais elevada. E essa hiperinsulemia permanente bloqueia o armazenamento de gorduras.
A resistência insulínica é “compartimentalizada”, como Castronovo ressalta. Os músculos se tornam resistentes primeiro, o que reduz a entrada de glicose nos miócitos e favorece a sarcopenia, essa perda progressiva de massa muscular. Depois dos trinta anos, um indivíduo perde em média 200 gramas de músculo por ano e ganha 200 gramas de gordura, independentemente de seu peso total e, portanto, de seu IMC. O fígado se torna resistente em seguida, o que perturba a regulação da glicemia entre as refeições e pode evoluir para esteatose hepática não alcoólica (NAFLD), ou até esteatohepatite (NASH). O tecido adiposo é o último a se tornar resistente, e quando o faz, os ácidos graxos livres transbordam na circulação, agravando a inflamação e a toxicidade metabólica.
Quando o açúcar carameliza suas proteínas
A hiperglicemia crônica não apenas estimula a insulina. Ela provoca um fenômeno bioquímico terrível: a glicação, que Castronovo chama de “estresse carbonila” ou “caramelização de proteínas”. É a reação de Maillard aplicada aos seus próprios tecidos. A glicose em excesso se fixa espontaneamente nas proteínas circulantes e teciduais, alterando sua conformação espacial e fazendo-as perder sua atividade enzimática. Os produtos avançados de glicação, os AGEs (Advanced Glycation End-products), se acumulam e causam danos em cascata.
A hemoglobina glicosilada (HbA1c) que seu médico mede em seu exame de sangue é exatamente isso: uma hemoglobina “caramelizada” pela glicose. É um marcador da exposição glicêmica média dos últimos três meses. Acima de 5,7%, o risco de complicações microvasculares aumenta. O metilglioxal, um agente hiperglicante potente, é desintoxicado pela glioxalase, uma enzima que requer glutationa, vitamina B6 e B3 para funcionar. A L-carnosina, um dipeptídeo presente nos músculos, é um sequestrante natural desses compostos carbonílicos.
As consequências da glicação são sistêmicas. As complicações microvasculares afetam a retina (retinopatia), os rins (nefropatia) e os nervos (neuropatia). As complicações macrovasculares, por reticulação de proteínas e formação de agregados, afetam as artérias (infarto, acidente vascular cerebral). E os AGEs ativam o NF-kB, o fator de transcrição mestre da inflamação, via receptores R-AGE, alimentando um fogo inflamatório permanente. Como explico no artigo sobre nutrição anti-inflamatória, o cozimento suave abaixo de 110°C limita a formação dessas glicotoxinas nos próprios alimentos.
Como escolher seus carboidratos: IG, carga glicêmica e índice insulínico
O índice glicêmico (IG) mede a velocidade com que um alimento faz a glicemia subir, em uma escala de 0 a 100, onde a glicose pura é a referência. É uma ferramenta útil, mas enganosa quando usada sozinha. A massa al dente tem um IG de 45, a mesma massa cozida demais sobe para 61. O cozimento modifica a estrutura do amido e, portanto, sua digestibilidade. Mas o IG não leva em conta a quantidade realmente consumida.
É aí que a carga glicêmica (CG) faz todo sentido. A CG é calculada multiplicando o IG pela quantidade de carboidratos em uma porção real, dividida por 100. Uma CG inferior a 7 é considerada muito baixa, entre 7 e 10 baixa, entre 10 e 20 moderada, e acima de 20 alta. O mel, por exemplo, tem um IG alto, mas uma CG de apenas 5 para uma ou duas colheres de chá, porque consumimos pouco. As lentilhas têm uma CG de 10 para um prato de 200 gramas. O arroz branco integral passa de 51 (branco) para 32 (integral) para a mesma porção. Construir seu prato com cargas glicêmicas é muito mais relevante do que com índices glicêmicos brutos.
Mas existe um terceiro indicador, ainda mais revelador, que quase ninguém conhece: o índice insulínico, criado por Susanne Holt em 1997. Ele mede a resposta insulínica real a uma porção padrão de alimento, independentemente da glicemia. E a surpresa é grande: 77% da resposta insulínica nada tem a ver com a glicemia. A insulina pode aumentar maciçamente sem que o açúcar no sangue se mexa. Os produtos lácteos são o exemplo mais marcante. O leite e iogurtes têm um IG muito baixo, entre 15 e 30, o que os faz parecer alimentos “seguros”. Mas seu índice insulínico é estratosférico: entre 90 e 98. O soro de leite (whey), rico em aminoácidos ramificados (BCAA), estimula a insulina via efeito incretina, com um aumento de 298% do GLP-1 (Glucagon-Like Peptide-1). As proteínas vegetais, em comparação, causam um aumento mínimo de insulina. É um dado que compartilho sistematicamente em consulta, principalmente com mulheres com SOP cuja resistência insulínica frequentemente está no cerne do problema.
A ligação entre inflamação e resistência insulínica
É um dos mecanismos mais importantes e menos conhecidos pelo público em geral. A via de sinalização da insulina e a via da inflamação são normalmente duas vias independentes, controladas por cascatas de quinases distintas. Mas elas possuem pontos de convergência. E quando uma sai do controle, arrasta a outra.
O hiperinsulinismo crônico ativa o NF-kB, o fator de transcrição que controla a expressão de genes inflamatórios. Como mostraram Benoliel e colegas em 1997, a insulina ativa diretamente a transcrição do NF-kB, que por sua vez estimula a produção de TNF-alfa e IL-6, duas citocinas pró-inflamatórias importantes. Inversamente, a inflamação perturba a via de sinalização da insulina. As quinases inflamatórias IKK e JNK fosforilam o substrato IRS (Insulin Response Substrate) em um resíduo serina na posição 307, bloqueando a transmissão do sinal insulínico. O resultado é um círculo vicioso perfeito: mais insulina significa mais inflamação, e mais inflamação significa mais resistência insulínica. Shoelson e colegas confirmaram em 2003 no International Journal of Obesity que a via IKK-beta/NF-kB é um mediador molecular da resistência insulínica.
É aqui que a toxemia de Marchesseau faz todo sentido bioquímico. O entupimento humoral que os naturopatas descrevem há um século encontra sua tradução molecular nessa convergência inflamação-insulina. A alimentação ultra-processada, rica em açúcares rápidos, gorduras trans e aditivos, alimenta as duas vias simultaneamente.
O intestino na equação metabólica
A ligação entre microbiota intestinal e metabolismo insulino-glicídico é uma das descobertas mais marcantes da última década. A passagem de fragmentos de parede bacteriana, os lipopolissacarídeos (LPS), através de uma mucosa intestinal que se tornou porosa, desencadeia o que Castronovo chama de endotoxemia metabólica. Esses LPS, reconhecidos como PAMPS (Pathogen Associated Molecular Patterns) pelos receptores TLR-4, ativam a via NF-kB e mantêm a inflamação sistêmica que agrava a resistência insulínica. A dosagem de LBP (LPS-Binding Protein) permite avaliar essa endotoxemia na prática clínica.
Os dados pré-clínicos mostram que uma modulação da microbiota com o uso de prebióticos como a oligofrutose permite aumentar o GLP-1 (diminuição da ingestão alimentar e melhoria do diabetes tipo 2), aumentar o GLP-2 (melhoria da função de barreira intestinal e diminuição da inflamação) e estimular a proliferação de Akkermansia muciniphila, uma bactéria protetora que melhora a renovação do muco, a sensibilidade insulínica e a composição corporal. A composição da microbiota associada ao diabetes tipo 2 é caracterizada pela diminuição de bactérias produtoras de butirato, o combustível dos colonócitos que discuto no artigo sobre o protocolo 4R.
É uma ponte direta entre o pilar digestivo e o pilar metabólico. Tratar a endotoxemia metabólica intervindo na microbiota intestinal melhora o perfil metabólico do paciente. É a razão pela qual, em consulta, sempre começo pelo intestino, mesmo quando o motivo da consulta é ganho de peso ou síndrome metabólica.
O cromo: um cofator esquecido do receptor de insulina
O receptor de insulina é um receptor de tirosina quinase. Quando a insulina se liga à sua subunidade extracelular, os dois braços intracelulares se autofosforilam (transfosforilação), desencadeando a cascata de quinases que resulta na translocação do GLUT-4 para a membrana e na entrada de glicose na célula. Esse receptor dimérico deve poder se mover livremente na bicamada fosfolipídica, o que destaca a importância da fluidez membranular e, portanto, da ingestão de ômega-3 e fosfolipídeos.
O cromo é um cofator indispensável desse receptor. A cromomodulina, um oligopeptídeo contendo cromo, facilita a autofosforilação do receptor de insulina. Sem cromo em quantidade suficiente, a sinalização insulínica é comprometida, mesmo se a insulina estiver presente e o receptor intacto. É um caso típico de resistência funcional por deficiência de cofator, semelhante ao que explico para o zinco e a tireoide. A dosagem de cromo é relevante em todo paciente apresentando resistência insulínica. As leveduras enriquecidas com cromo, na dose de 200 a 400 microgramas por dia, são a forma melhor absorvida.
O perímetro umbilical: um melhor marcador que o IMC
O IMC (Índice de Massa Corporal) é o critério diagnóstico oficial da obesidade. Um IMC inferior a 25 é considerado normal, entre 25 e 30 como sobrepeso, acima de 30 como obesidade. Mas o IMC apresenta sérias limitações. Ele não distingue massa gorda de massa magra. Um culturista com um IMC de 35,7 seria classificado em “obesidade estágio II” quando praticamente não tem gordura visceral.
O perímetro umbilical (circunferência da cintura medida no nível do umbigo) é um marcador muito mais relevante de gordura visceral, essa “bomba metabólica” que envolve os órgãos abdominais e que está diretamente correlacionada à síndrome metabólica. Uma circunferência de cintura superior a 88 centímetros em mulheres ou 102 centímetros em homens indica uma adiposidade abdominal de risco. Na França, a circunferência média de cintura das mulheres passou de 79,2 cm em 1997 para 83,7 cm em 2006, ou seja, 4,5 centímetros a mais em nove anos. Em homens, passou de 90,5 para 92,9 cm. É um indicador simples, gratuito, mensurável com uma fita métrica, e muito mais confiável que a balança para acompanhar a evolução de uma síndrome metabólica. Meço sistematicamente em consulta.
Protocolo naturopático: restaurar a sensibilidade insulínica
“Não mate os mosquitos, seque o pântano.” Pierre-Valentin Marchesseau
O tratamento naturopático da resistência insulínica não passa pela restrição calórica. Passa pela correção do terreno hormonal e inflamatório. Dois parâmetros devem ser controlados para um tratamento ideal, como ensina Castronovo: a qualidade dos alimentos consumidos (seu impacto na insulina) e a janela de ingestão alimentar.
O prato anti-resistência insulínica favorece alimentos com carga glicêmica baixa ou moderada. As leguminosas (lentilhas CG 10, feijão branco CG 8, ervilha seca CG 6 para um prato de 200 gramas), o arroz integral (CG 32 contra 51 para o branco), a quinoa (CG 23), o trigo sarraceno, as batatas-doces (CG 18) constituem a base de carboidratos. Os vegetais verdes e coloridos fornecem fibras prebióticas que alimentam bactérias produtoras de butirato. As proteínas vegetais (leguminosas, oleaginosas) são preferidas às proteínas lácteas por causa do alto índice insulínico dessas últimas. As gorduras boas (azeite de oliva, óleo de colza CG 0, nozes CG 1, peixes gordurosos) não têm qualquer efeito estimulante de insulina e fornecem ômega-3 anti-inflamatório. O chocolate amargo (CG 1 para dois quadrados de 10 gramas) é um aliado, não um inimigo.
A cronobiologia alimentar é o segundo fator. A janela de ingestão alimentar (período de alimentação, período de dominância insulínica) deve ser equilibrada com a janela de jejum (período sem insulina). O ideal é uma relação 8/16 ou 10/14: comer durante uma janela de 8 a 10 horas e jejuar 14 a 16 horas. Concretamente, jantar antes das 20 horas e retomar a alimentação entre 10 e 12 horas no dia seguinte. Durante a janela de jejum, a insulina cai, o glucagon assume o controle, a glicogenólise depois a lipólise se ativam. É durante essa janela que o corpo desarmazena. Se você comer do amanhecer até o anoitecer, com lanches entre as refeições, mantém sua insulina elevada permanentemente e impede mecanicamente o desarmazenamento.
A micronutrição completa o quadro. O cromo (200 a 400 microgramas por dia em forma de levedura enriquecida) apoia a sinalização do receptor de insulina. O magnésio bisglicinato (300 a 400 miligramas por dia) melhora a sensibilidade insulínica e reduz o estresse que estimula o cortisol, que antagoniza a insulina. Os ômega-3 EPA/DHA (2 a 3 gramas por dia de peixe gorduroso ou óleo de peixe) modulam a inflamação via resolvinas e melhoram a fluidez membranular necessária para o funcionamento do receptor de insulina. O ácido alfa-lipóico (300 a 600 miligramas por dia) é um cofator da piruvato desidrogenase que faz o piruvato entrar na mitocôndria, e além disso possui atividade antioxidante e insulinossensiblizante. A berberina (500 miligramas duas a três vezes por dia) é um alcaloide vegetal cuja eficácia na glicemia é comparável à da metformina em vários estudos clínicos. Os prebióticos (amidos resistentes 7 a 12 gramas por dia, polifenóis 1,3 a 2,5 gramas por dia, beta-glucanos 3 a 4 gramas por dia, frutanos 7 a 11 gramas por dia) alimentam a microbiota protetora e melhoram a sensibilidade insulínica via o eixo intestino-metabolismo.
A atividade física, finalmente, é o único eixo de gasto energético ajustável. Mas seu interesse principal não é “queimar calorias”. É aumentar a massa muscular, portanto o número de receptores GLUT-4, portanto a capacidade de absorção de glicose sem hiperinsulemia. O músculo é a primeira “esponja de glicose” do organismo, com seus 400 gramas de glicogênio de reserva. A musculação e o exercício de resistência são pelo menos tão importantes quanto o cardio nessa perspectiva. Como explica a abordagem naturopática das bases da naturopatia, o movimento é um dos quatro pilares fundamentais da saúde.
Quando consultar e limites da abordagem natural
A resistência insulínica é um continuum. No estágio inicial, é silenciosa e reversível. No estágio avançado, evolui para pré-diabetes e depois diabetes tipo 2, com complicações vasculares, renais e neurológicas que exigem monitoramento médico rigoroso. Uma glicemia em jejum superior a 1,10 g/L, uma HbA1c superior a 6,0%, triglicerídeos elevados associados a HDL baixo, pressão arterial elevada e cintura excessiva compõem a síndrome metabólica, que multiplica por três o risco cardiovascular.
A naturopatia não substitui o acompanhamento endocrinológico. Se você toma metformina ou análogos de GLP-1, nunca os interrompa sem conselho médico. A abordagem que descrevo aqui é complementar: ela age sobre o terreno que permitiu a resistência insulínica se instalar, e pode melhorar consideravelmente os marcadores biológicos e a qualidade de vida. Mas certas situações (diabetes estabelecido, NASH avançado, apneia do sono severa) exigem um tratamento médico que o naturopata não pode substituir.
A resistência insulínica, espelho de nossa alimentação moderna
Quando observo a jornada de Nathalie e de tantos outros pacientes que entram meu consultório, vejo sempre a mesma história. Uma alimentação industrial que produz alimentos com índice glicêmico muito alto, principalmente devido ao ultra-refino de cereais e adição de xarope de glucose-frutose, leva a produtos ricos em calorias vazias e pobres em micronutrientes que causam hiperinsulinismo crônico. O pâncreas se bate. Os receptores capitulam. A inflamação se instala. O peso aumenta. E o médico diz “coma menos”.
“Que seu alimento seja sua única medicina.” Hipócrates
A solução não é comer menos. É comer diferente. É entender que seu corpo não é uma caldeira que queima calorias, mas um sistema hormonal finamente regulado. É respeitar as janelas de jejum que sua fisiologia exige. É alimentar sua microbiota em vez de destruí-la. É corrigir as deficiências de cromo, magnésio, ômega-3 que sabotam seus receptores. Em uma palavra, é tratar a causa, não o sintoma. Marchesseau disse isso há setenta anos: seque o pântano. A bioquímica de Castronovo confirma hoje, receptor por receptor, quinase por quinase.
E você, já mediu sua circunferência de cintura? Perguntou ao seu médico para dosar sua insulina em jejum, e não apenas sua glicemia? Pode ser a pergunta mais importante que você pode fazer em seu próximo exame de sangue.
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Fontes
Castronovo V., Lucas A. Le métabolisme insulino-glucidique, obésité et syndrome métabolique. Cours de médecine nutritionnelle et fonctionnelle, Bruxelles.
Shoelson SE, Lee J, Goldfine AB. Inflammation and insulin resistance. J Clin Invest. 2006;116(7):1793-1801. doi:10.1172/JCI29069
Holt SH, Miller JC, Petocz P. An insulin index of foods: the insulin demand generated by 1000-kJ portions of common foods. Am J Clin Nutr. 1997;66(5):1264-1276. doi:10.1093/ajcn/66.5.1264
Cani PD, Delzenne NM. The role of the gut microbiota in energy metabolism and metabolic disease. Curr Pharm Des. 2009;15(13):1546-1558. doi:10.2174/138161209788168164
Seignalet J. L’alimentation ou la troisième médecine. Paris: Éditions François-Xavier de Guibert, 5e édition, 2004.
Marchesseau PV. Biologie naturopathique. Villebon-sur-Yvette: Éditions de la vie claire.
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