Nathalie tiene cuarenta y cinco años. Vino a consultarme por una fatiga crónica que su médico atribuía al estrés, una piel seca que su dermatóloga trataba con crema hidratante, e infecciones ORL repetidas para las que le prescribían antibióticos cada dos meses. Profundizando en su interrogatorio, un detalle me puso sobre la pista: desde hace aproximadamente un año, le costaba conducir por la noche. Los faros de los coches en sentido contrario la deslumbraban más, y sobre todo, tardaba un tiempo anormalmente largo en recuperar su visión después de haber sido deslumbrada. «Mi oftalmólogo me dijo que era normal a mi edad.» No, no es normal a cuarenta y cinco años. Es un signo de alerta clásico de deficiencia de vitamina A, y los médicos antiguos lo sabían.
Observando su análisis más atentamente, constaté que tomaba un inhibidor de la bomba de protones desde hace tres años por un reflujo gástrico, que se había sometido a una colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar) hace cinco años, y que comía muy poca grasa animal por miedo al colesterol. Tres factores que convergen hacia el mismo resultado: una malabsorción de las vitaminas liposolubles, incluyendo la vitamina A. Su hígado, privado de bilis correctamente concentrada, ya no podía absorber ni almacenar retinol. Su piel, sus mucosas, sus ojos y su sistema inmunitario pagaban el precio desde hace meses.
« El terreno lo es todo, el microbio no es nada. » Antoine Béchamp
La vitamina A es la gran olvidada de la micronutrición moderna. Todo el mundo habla de la vitamina D, del magnesio, del zinc. Pero la vitamina A, aquella sin la cual no ves en la oscuridad, aquella que reviste y protege cada mucosa de tu cuerpo, aquella que permite que tus linfocitos se diferencien correctamente, es sistemáticamente ignorada en los análisis nutricionales. Y sin embargo, la Organización Mundial de la Salud considera la deficiencia de vitamina A como la primera causa evitable de ceguera en el mundo, y como un factor importante de mortalidad infantil por infecciones en los países en desarrollo[^1]. En los países industrializados, la deficiencia severa es rara, pero el déficit subclínico es mucho más frecuente de lo que se cree, especialmente en personas que absorben mal las grasas.
Las causas de la deficiencia de vitamina A
La vitamina A es una vitamina liposoluble. Esta palabra lo cambia todo. Liposoluble significa que necesita grasas alimentarias para ser absorbida en el intestino, sales biliares para ser emulsionada, un hígado funcional para ser almacenada, y proteínas de transporte específicas para circular en la sangre. Cada eslabón de esta cadena puede romperse, y cuando se rompe, la deficiencia se instala insidiosamente.
La primera causa, la más frecuente en los países desarrollados, es la malabsorción de grasas. Todo lo que reduce la secreción biliar o altera la absorción lipídica compromete directamente la absorción de vitamina A. La insuficiencia biliar, ya sea relacionada con una colecistectomía (como en Nathalie), litiasis biliar, esteatosis hepática o un hígado sobrecargado, reduce drásticamente la capacidad de emulsificación de grasas en el duodeno. Sin bilis, las micelas no se forman, y la vitamina A permanece en la luz intestinal en lugar de ser absorbida por los enterocitos[^2]. La enfermedad celíaca, la enfermedad de Crohn, la fibrosis quística, la pancreatitis crónica y el síndrome del intestino corto son patologías que alteran esta absorción. Es exactamente el mismo mecanismo que afecta la absorción de la vitamina D y la vitamina E, porque todas las vitaminas liposolubles comparten las mismas vías de absorción.
La segunda causa es el déficit de aporte alimentario. Aquí hablamos de dos formas distintas de vitamina A. El retinol preformado (o vitamina A activa) está presente exclusivamente en productos animales: hígado, aceite de hígado de bacalao, mantequilla, yema de huevo, quesos grasos. Es la forma directamente utilizable por el organismo. El betacaroteno (o provitamina A) está presente en vegetales coloreados: zanahoria, boniato, espinacas, mango, albaricoque. Pero el betacaroteno no es vitamina A. Es un precursor que debe ser convertido en retinol por la enzima BCO1 (betacaroteno 15,15’-monooxigenasa) en el enterocito. Y esta conversión es muy ineficiente: se necesita un promedio de 12 microgramos de betacaroteno alimentario para producir 1 microgramo de retinol[^3]. Es una proporción de 12 a 1. En algunas personas, es aún peor.
La tercera causa es un factor que la medicina convencional ignora casi completamente: los polimorfismos genéticos de la enzima BCO1. Aproximadamente el 45 por ciento de la población europea lleva una o dos variantes del gen BCO1 que reducen la conversión de betacaroteno en retinol del 30 al 70 por ciento. Estas personas son lo que la investigación llama «low converters». Pueden comer kilos de zanahorias sin nunca obtener suficiente retinol activo. El signo clínico que busco en consulta: una piel que amarillea en las palmas de las manos y las plantas de los pies (carotenoderma) a pesar de un consumo normal de zanahorias. Este amarillamiento, a menudo confundido con ictericia hepática, testimonia en realidad una acumulación de betacaroteno no convertido. Es un signo indirecto de polimorfismo BCO1. En estos pacientes, solo el retinol preformado de origen animal permite cubrir las necesidades.
La cuarta causa es el hipotiroidismo. La hormona tiroidea T3 es necesaria para la expresión del gen BCO1. Cuando la tiroides funciona lentamente, la conversión de betacaroteno en retinol se ve comprometida. El Dr Hertoghe insiste en The Hormone Handbook en que el hipotiroidismo es una causa infradiagnosticada de deficiencia de vitamina A, y que la carotenoderma (piel amarilla) es un signo clásico de hipotiroidismo en su práctica clínica. El círculo es vicioso, porque la vitamina A es en sí misma un cofactor del receptor de la T3, como veremos más adelante.
Los síntomas de la deficiencia
Los ojos son el primer órgano que sufre un déficit de vitamina A, y tiene lógica cuando se entiende la bioquímica. La vitamina A, en su forma retinal (aldehído del retinol), es el cromóforo de la rodopsina, el pigmento fotosensible de los bastones de la retina. Los bastones son las células responsables de la visión en luz débil, la visión escotópica. Cuando un fotón de luz golpea la rodopsina, el 11-cis-retinal se transforma en todo-trans-retinal, lo que desencadena la señal nerviosa. Luego el todo-trans-retinal debe ser reciclado en 11-cis-retinal para que el ciclo comience de nuevo. Sin aporte suficiente de vitamina A, este ciclo se ralentiza, y la visión nocturna se degrada.
La hemeralopía (del griego hemera, día, y ops, ojo), o ceguera nocturna, es el primer signo clínico de la deficiencia de vitamina A. Es el signo que Nathalie presentaba desde hace un año sin que nadie hiciera la conexión. La hemeralopía es reversible si se trata a tiempo. Pero si la deficiencia se prolonga, evoluciona hacia la xeroftalmía: la conjuntiva y la córnea se secan, pierden su brillo. Manchas blanquecinas aparecen en la conjuntiva, las manchas de Bitot, constituidas por queratina acumulada y bacterias saprófitas. Sin tratamiento, la córnea se ulcera (queratmalacia), y la ceguera se vuelve irreversible. La OMS estima que 250 000 a 500 000 niños quedan ciegos cada año por deficiencia de vitamina A en el mundo[^1].
La piel es el segundo espejo de la deficiencia. La vitamina A, en su forma ácido retinoico, regula la diferenciación de los queratinocitos, las células que renuevan la epidermis. Cuando falta, la queratinización se vuelve anárquica: las células de la piel se multiplican sin madurar correctamente, y acumulan queratina en exceso. Es la hiperqueratosis folicular: la piel se vuelve seca, áspera, cubierta de pequeñas pápulas córneas alrededor de los folículos pilosos, especialmente en los brazos, muslos y glúteos. Se llama piel de «piel de gallina permanente». Las mucosas también se ven afectadas: boca seca, garganta irritada, mucosa vaginal seca, mucosa bronquial frágil. El ácido retinoico es el regulador maestro de la diferenciación epitelial en todo el cuerpo. Sin él, cada superficie mucosa pierde su capacidad de producir moco protector y de renovarse correctamente.
La inmunidad es el tercer pilar que la deficiencia de vitamina A hace tambalear. El papel inmunológico de la vitamina A es doble y fundamental. Primer eje: la vitamina A es indispensable para la diferenciación de linfocitos T naïvos en linfocitos T reguladores (Treg) en el intestino. Las células dendríticas de la mucosa intestinal producen ácido retinoico que orienta la maduración de linfocitos T hacia un perfil tolerogénico[^4]. Sin vitamina A, los Treg no se forman correctamente, y la inmunidad intestinal pierde su capacidad de distinguir lo propio de lo ajeno. Es un mecanismo que se conecta directamente con la problemática de la autoinmunidad y la permeabilidad intestinal. Segundo eje: la vitamina A estimula la producción de IgA secretora, los anticuerpos que recubren las mucosas (intestinal, respiratoria, urogenital) y constituyen la primera línea de defensa contra los agentes patógenos. Una deficiencia de vitamina A reduce la producción de IgA del 40 al 60 por ciento según los estudios[^5], lo que explica por qué las infecciones respiratorias y digestivas son tan frecuentes en los carenciados. Nathalie, con sus otitis y bronquitis repetidas, ilustraba perfectamente este mecanismo.
La vitamina A también juega un papel en la fertilidad. El ácido retinoico es necesario para la espermatogénesis en el hombre y el desarrollo embrionario normal en la mujer. Las células de Sertoli en los testículos y el endometrio uterino son tejidos fuertemente dependientes del ácido retinoico para su renovación. En mujeres en edad reproductiva, un déficit de vitamina A puede contribuir a trastornos de la implantación y abortos precoces, aunque este vínculo aún requiere estudios adicionales. La preconcepción debe incluir una evaluación del estado de vitamina A.
Los micronutrientes esenciales para la vitamina A
La vitamina A nunca trabaja sola. Se inscribe en una red de cofactores cuya deficiencia de uno compromete el funcionamiento de los otros. El más importante de estos cofactores es el zinc. El zinc es indispensable en dos niveles cruciales. Primero, es necesario para la síntesis de la RBP (Proteína de Unión a Retinol), la proteína de transporte que vehicula el retinol desde el hígado hacia los tejidos diana. Sin zinc, el retinol permanece secuestrado en el hígado y no puede alcanzar las células que lo necesitan[^6]. Esta es una causa de deficiencia funcional de vitamina A incluso cuando las reservas hepáticas son normales. Segundo, el zinc es cofactor de la retinol deshidrogenasa, la enzima que convierte el retinol en retinal en la retina. Sin zinc, el ciclo visual de la rodopsina se ve comprometido, y la hemeralopía se instala incluso con reservas adecuadas de vitamina A. El Dr Curtay, en Nutrithérapie, insiste en la interdependencia zinc-vitamina A: corregir uno sin corregir el otro a menudo es insuficiente.
La vitamina D es un socio esencial. Los receptores nucleares de la vitamina A (RAR y RXR) y de la vitamina D (VDR) funcionan en heterodímero: el RXR (receptor del ácido retinoico X) es el socio obligatorio del VDR. En otras palabras, el receptor de la vitamina D no puede funcionar sin un receptor de vitamina A para formar el complejo transcripcional activo. Una deficiencia de vitamina A puede comprometer la acción de la vitamina D, incluso si el nivel de 25-OH-D3 es óptimo. Es un detalle bioquímico que muy pocos profesionales conocen.
Las grasas alimentarias son un cofactor de absorción indispensable. Siendo la vitamina A liposoluble, su consumo durante una comida que contiene lípidos (mantequilla, aceite de oliva, aguacate, frutos secos) multiplica su absorción por dos a tres. Las dietas muy bajas en grasas, aún recomendadas por algunos médicos para reducir el colesterol, son una causa iatrogénica de malabsorción de vitaminas liposolubles. La bilis es el segundo vector de absorción: emulsiona las grasas alimentarias en micelas, y es en estas micelas donde la vitamina A es transportada hasta los enterocitos. Las personas que se han sometido a una colecistectomía o que sufren insuficiencia biliar tienen un riesgo aumentado.
El hierro participa en el metabolismo de la vitamina A. La vitamina A mejora la movilización del hierro desde las reservas de ferritina e incrementa su incorporación en la hemoglobina. A su vez, el hierro es necesario para ciertas enzimas del metabolismo de los retinooides. Un estudio de Zimmermann mostró que la suplementación combinada hierro-vitamina A es más efectiva que cada una por separado para corregir la anemia en poblaciones deficientes[^7]. Este es un ejemplo concreto de sinergia micronutricional.
Las fuentes alimentarias
El hígado es la fuente más concentrada en vitamina A preformada, con diferencia. El hígado de bacalao contiene aproximadamente 30 000 microgramos de retinol por 100 gramos, más de treinta veces las necesidades diarias recomendadas. El aceite de hígado de bacalao contiene 18 000 microgramos por 100 gramos. El hígado de vacuno aporta 9 442 microgramos por 100 gramos. El hígado de aves (pollo, pavo) contiene entre 3 300 y 4 000 microgramos por 100 gramos. Estas concentraciones explican por qué una ingesta semanal de hígado cubre ampliamente las necesidades, y por qué los pueblos tradicionales que consumían regularmente despojos nunca sufrían deficiencia de vitamina A. Weston Price, en sus estudios sobre pueblos indígenas, observó que las poblaciones más sanas consumían sistemáticamente alimentos ricos en vitaminas liposolubles, ocupando el hígado el primer lugar.
La mantequilla cruda (no pasteurizada cuando está disponible) aporta 750 microgramos por 100 gramos. La yema de huevo contiene aproximadamente 380 microgramos por huevo (es decir, 1 400 microgramos por 100 gramos de yema pura). La yema de huevo presenta la ventaja de aportar simultáneamente vitamina A, vitamina D, colina y fosfolípidos, en una proporción natural que la industria nunca ha sabido reproducir. Los quesos grasos (beaufort, comté, roquefort) aportan entre 250 y 350 microgramos por 100 gramos. Los peces grasos (anguila, caballa, atún rojo) contienen entre 150 y 900 microgramos por 100 gramos según la especie.
Del lado vegetal, las fuentes están en betacaroteno, con la proporción de conversión 12:1 a tener en cuenta. El boniato naranja cocido es la estrella de los carotenoides con aproximadamente 1 000 microgramos de equivalente retinol (ER) por 100 gramos. La zanahoria cocida contiene 850 microgramos ER por 100 gramos. Las espinacas cocidas aportan 470 microgramos ER por 100 gramos. El mango contiene 54 microgramos ER por 100 gramos. La calabaza y la calabaza butternut aportan entre 250 y 400 microgramos ER por 100 gramos. El perejil fresco contiene 420 microgramos ER por 100 gramos.
Un punto esencial: la cocción suave y la adición de grasas mejoran considerablemente la biodisponibilidad del betacaroteno. El betacaroteno está atrapado en las paredes celulares de los vegetales, y la cocción rompe estas paredes. Una zanahoria cocida con un chorro de aceite de oliva proporciona tres a cinco veces más betacaroteno biodisponible que una zanahoria cruda. Este es uno de los casos donde la cocción suave es preferible al crudo para la asimilación de un nutriente.
Los antagonistas de la vitamina A
El alcohol es el primer antagonista. El etanol y la vitamina A comparten las mismas vías de desintoxicación hepática, especialmente las enzimas alcohol deshidrogenasa (ADH) y aldehído deshidrogenasa (ALDH). Cuando el hígado está movilizado para metabolizar el etanol, no puede convertir correctamente el retinol en sus metabolitos activos. El alcohol crónico reduce las reservas hepáticas de vitamina A e incrementa simultáneamente la producción de metabolitos tóxicos del retinol. Es un doble castigo: menos vitamina A funcional y más metabolitos nocivos. El Dr Mouton, en Écologie digestive, clasifica el alcohol crónico como el factor de depósito más poderoso de vitamina A en los países occidentales.
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) constituyen el segundo antagonista. Los IBP, prescritos masivamente para el reflujo gástrico, reducen la acidez gástrica necesaria para liberar la vitamina A unida a proteínas alimentarias. Además, al reducir la acidez duodenal, alteran la secreción de colecistoquinina (CCK) que estimula la contracción vesicular y la liberación de bilis. Menos bilis significa menos micelas, y menos micelas significa menos absorción de vitamina A. Este es el mecanismo que se encuentra en todas las deficiencias de vitaminas liposolubles iatrogénicas.
La colestiramina es un secuestrante de ácidos biliares utilizado para reducir el colesterol. Atrapa las sales biliares en el intestino e impide su reabsorción. Consecuencia directa: las grasas alimentarias y las vitaminas liposolubles (A, D, E, K) ya no se emulsionan y atraviesan el tubo digestivo sin ser absorbidas. Los pacientes bajo colestiramina a largo plazo desarrollan deficiencias en vitaminas liposolubles dentro de seis a doce meses después del inicio del tratamiento si no se implementa suplementación alguna.
El orlistat (Xenical, Alli), un inhibidor de lipasas pancreáticas prescrito para la pérdida de peso, bloquea la absorción del treinta por ciento de las grasas alimentarias. Las grasas no absorbidas arrastran consigo las vitaminas liposolubles. El orlistat reduce la absorción de vitamina A aproximadamente un treinta por ciento, y los fabricantes recomiendan explícitamente una suplementación con vitaminas liposolubles durante el tratamiento. Cuántos pacientes bajo orlistat nunca recibieron esta información.
El aceite de parafina, utilizado como laxante o como aceite culinario en ciertas prácticas para adelgazar, es una trampa para vitaminas liposolubles. Al no ser absorbido por el intestino, atraviesa el tubo digestivo disolviendo en el camino las vitaminas A, D, E y K, que arrastra en las heces. Es un antagonista mecánico tremendamente eficaz.
La malabsorción de grasas en sentido amplio (insuficiencia pancreática exocrina, fibrosis quística, resección intestinal, enfermedad de Whipple) constituye el último gran antagonista. Cualquier situación que reduzca la capacidad del organismo para digerir y absorber lípidos alimentarios compromete en cascada la absorción de las cuatro vitaminas liposolubles.
Las causas olvidadas de la deficiencia
El vínculo entre la vitamina A y la tiroides es un tema que pocos profesionales dominan, y que merecería por sí solo un capítulo en los manuales de endocrinología. El ácido retinoico es un cofactor del receptor de la T3 (el receptor nuclear TR). El receptor de la T3 forma un heterodímero con el RXR, el receptor del ácido retinoico, exactamente como lo hace el VDR de la vitamina D. Sin vitamina A, la señal de la T3 se atenúa a nivel genómico, incluso si los niveles sanguíneos de T3 son normales. Esta es una causa de hipotiroidismo tisular invisible a los análisis clásicos. En sentido inverso, el hipotiroidismo reduce la actividad de BCO1 y compromete la conversión de betacaroteno en retinol. El círculo vicioso tiroides-vitamina A es una trampa clínica que el Dr Hertoghe describe con precisión: corregir la tiroides mejora el estado de vitamina A, y corregir la vitamina A mejora la respuesta tisular a la T3.
El microbiota intestinal juega un papel desconocido en el metabolismo de la vitamina A. Estudios recientes muestran que ciertas cepas bacterianas intestinales (especialmente Lactobacillus y Bifidobacterium) influyen en la expresión de BCO1 en los enterocitos y modulan la absorción de retinol[^8]. Una disbiosis intestinal severa puede alterar el metabolismo de la vitamina A independientemente del aporte alimentario. Esta es una ilustración más del papel central del intestino en la nutrición, lo que la naturopatía afirma desde hace décadas: el primer pilar de la salud es la calidad de tu intestino.
El estrés oxidativo crónico consume vitamina A. El retinol y el betacaroteno son antioxidantes, y en situaciones de estrés oxidativo importante (tabaquismo, contaminación, inflamación crónica, deporte intenso sin recuperación), se consumen para neutralizar radicales libres, lo que reduce la cantidad disponible para sus funciones fisiológicas (visión, inmunidad, diferenciación celular). Este es el mismo mecanismo de «consumo acelerado» que se observa con el zinc en situaciones de estrés.
La diabetes tipo 2 y la resistencia a la insulina alteran el metabolismo hepático de la vitamina A. El hígado esteatósico (hígado graso), extremadamente frecuente en diabéticos y personas con sobrepeso, almacena menos eficientemente el retinol y produce menos RBP. Las células estrelladas hepáticas (células de Ito), que normalmente almacenan el ochenta por ciento de las reservas de vitamina A del organismo, se transforman en miofibroblastos en caso de esteatosis y fibrosis, perdiendo así su capacidad de almacenamiento. Este es un mecanismo que Mouton documenta en Écologie digestive: el hígado graso es un hígado que ya no almacena correctamente las vitaminas liposolubles.
La interacción medicamentosa es una causa iatrogénica demasiado a menudo descuidada. Más allá de los IBP, colestiramina y orlistat ya mencionados, los retinoides sintéticos (isotretinoína, acitretina) prescritos en dermatología saturan los receptores RAR y pueden paradójicamente inducir signos de deficiencia funcional de vitamina A natural mientras generan un exceso de retinoides sintéticos. La metformina, aunque no interfiere directamente con la vitamina A, puede reducir la absorción de B12 de la que depende el metabolismo de folatos, y los folatos intervienen indirectamente en el reciclaje de retinooides. Estas interacciones en cascada ilustran por qué la naturopatía siempre observa el terreno en su conjunto en lugar de un nutriente aislado.
Los complementos alimentarios
La suplementación de vitamina A se realiza en dos formas principales, y la elección entre ambas depende del contexto clínico.
El palmitato de retinol (o palmitato de retinilo) es la forma preformada más común en complemento alimentario. Es un éster del retinol que se hidroliza en el intestino para liberar retinol libre, directamente absorbible. La ventaja del palmitato de retinol es que no depende de la enzima BCO1 para ser convertido: es vitamina A activa. La dosis común en adultos es de 800 a 1 500 microgramos (2 600 a 5 000 UI) por día. La dosis máxima tolerable en adultos no embarazadas es de 3 000 microgramos (10 000 UI) por día según la EFSA. Por encima, el riesgo de hipervitaminosis A (hepatotoxicidad, dolores de cabeza, náuseas, descamación cutánea) aumenta, especialmente con la ingesta crónica. Siempre tomar el palmitato de retinol con la comida más grasosa del día para optimizar la absorción.
El betacaroteno natural es la alternativa vegetal. El betacaroteno natural, extraído del alga Dunaliella salina o del aceite de palma roja, contiene una mezcla de carotenoides (alfacaroteno, betacaroteno, luteína, zeaxantina) que actúan en sinergia. Se distingue fundamentalmente del betacaroteno sintético (todo-trans-betacaroteno puro) utilizado en ciertos complementos de bajo costo. El estudio ATBC (Alpha-Tocopherol, Beta-Carotene Cancer Prevention Study) y el estudio CARET mostraron que el betacaroteno sintético a dosis alta (20 a 30 miligramos por día) aumentaba el riesgo de cáncer de pulmón en fumadores, probablemente por un efecto pro-oxidante paradójico a dosis alta. El betacaroteno natural a dosis fisiológicas (6 a 15 miligramos por día) nunca ha mostrado este riesgo. La distinción es capital. La gran ventaja del betacaroteno es su seguridad: el organismo solo convierte en retinol la cantidad que necesita, y el exceso se almacena sin toxicidad (solo colorea la piel de amarillo-naranja). Por esta razón, el betacaroteno natural es la forma preferida durante el embarazo, donde el riesgo teratogénico del retinol preformado a dosis alta está bien documentado. La dosis máxima de retinol preformado durante el embarazo es de 3 000 microgramos (10 000 UI) por día, y en la práctica recomiendo no exceder 1 500 microgramos de retinol en el primer trimestre, favoreciendo el betacaroteno natural para el complemento.
Para personas con un polimorfismo BCO1 conocido o sospechado (carotenoderma, piel amarilla en las palmas a pesar de un aporte normal
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