Nathalie ha quarantacinque anni. È venuta a consultarmi per una stanchezza cronica che suo medico attribuiva allo stress, una pelle secca che sua dermatologa trattava con crema idratante, e infezioni ORL ricorrenti per le quali le prescrivevano antibiotici ogni due mesi. Approfondendo l’anamnesi, un dettaglio mi ha messo sulla giusta strada: da circa un anno, faticava a guidare di notte. I fari delle auto in senso opposto l’abbagliavano ancora di più, e soprattutto, impiegava un tempo anormalmente lungo per recuperare la visione dopo essere stata abbagliata. « Mio oculista mi ha detto che era normale alla mia età. » No, non è normale a quarantacinque anni. È un segno classico di carenza di vitamina A, e i medici antichi lo sapevano.
Osservando più attentamente il suo bilancio, ho constatato che assumeva un inibitore della pompa protonica da tre anni per un reflusso gastrico, aveva subito una colecistectomia (ablazione della cistifellea) cinque anni prima, e mangiava pochissimi grassi animali per paura del colesterolo. Tre fattori che convergono verso lo stesso risultato: un malassorbimento delle vitamine liposolubili, inclusa la vitamina A. Il suo fegato, privato di bile correttamente concentrata, non poteva più assorbire né immagazzinare il retinolo. La sua pelle, le sue mucose, i suoi occhi e il suo sistema immunitario ne pagavano il prezzo da mesi.
« Il terreno è tutto, il microbo non è nulla. » Antoine Béchamp
La vitamina A è la grande dimenticata della micronutrizione moderna. Tutti parlano di vitamina D, di magnesio, di zinco. Ma la vitamina A, quella senza la quale non vedi al buio, quella che riveste e protegge ogni mucosa del tuo corpo, quella che permette ai tuoi linfociti di differenziarsi correttamente, viene sistematicamente ignorata nei bilanci nutrizionali. Eppure l’Organizzazione mondiale della sanità considera la carenza di vitamina A la prima causa di cecità prevenibile nel mondo, e un fattore maggiore di mortalità infantile per infezioni nei paesi in via di sviluppo[^1]. Nei paesi industrializzati, la carenza grave è rara, ma il deficit subclinico è molto più frequente di quanto si creda, soprattutto nelle persone che assorbono male i grassi.
Le cause della carenza di vitamina A
La vitamina A è una vitamina liposolubile. Questa parola cambia tutto. Liposolubile significa che ha bisogno di grassi alimentari per essere assorbita nell’intestino, di sali biliari per essere emulsionata, di un fegato funzionante per essere immagazzinata, e di proteine di trasporto specifiche per circolare nel sangue. Ogni anello di questa catena può rompersi, e quando si rompe, la carenza s’installa insidiosamente.
La prima causa, la più frequente nei paesi sviluppati, è il malassorbimento dei grassi. Tutto ciò che riduce la secrezione biliare o altera l’assorbimento lipidico compromette direttamente l’assorbimento della vitamina A. L’insufficienza biliare, che sia legata a una colecistectomia (come nel caso di Nathalie), a un calcolo biliare, a una steatosi epatica o a un fegato sovraccarico, riduce drasticamente la capacità di emulsificazione dei grassi nel duodeno. Senza bile, le micelle non si formano, e la vitamina A rimane nel lume intestinale invece di essere assorbita dagli enterociti[^2]. La celiachia, il morbo di Crohn, la fibrosi cistica, la pancreatite cronica e la sindrome dell’intestino corto sono patologie che alterano questo assorbimento. È esattamente lo stesso meccanismo che colpisce l’assorbimento della vitamina D e della vitamina E, perché tutte le vitamine liposolubili condividono le stesse vie di assorbimento.
La seconda causa è il deficit di apporto alimentare. Qui parliamo di due forme distinte di vitamina A. Il retinolo preformato (o vitamina A attiva) è presente esclusivamente nei prodotti animali: fegato, olio di fegato di merluzzo, burro, tuorlo d’uovo, formaggi grassi. È la forma direttamente utilizzabile dall’organismo. Il beta-carotene (o provitamina A) è presente nei vegetali colorati: carota, patata dolce, spinaci, mango, albicocca. Ma il beta-carotene non è vitamina A. È un precursore che deve essere convertito in retinolo dall’enzima BCO1 (beta-carotene 15,15’-monoossigenasi) nell’enterocita. E questa conversione è molto inefficiente: in media servono 12 microgrammi di beta-carotene alimentare per produrre 1 microgrammo di retinolo[^3]. È un rapporto di 12 a 1. In alcune persone è ancora peggio.
La terza causa è un fattore che la medicina convenzionale ignora quasi completamente: i polimorfismi genetici dell’enzima BCO1. Circa il 45 per cento della popolazione europea porta una o due varianti del gene BCO1 che riducono la conversione del beta-carotene in retinolo dal 30 al 70 per cento. Queste persone sono quello che la ricerca chiama « convertitori scarsi ». Possono mangiare chili di carote senza mai ottenere abbastanza retinolo attivo. Il segno clinico che cerco in consultazione: una pelle che ingiallisce alle palme delle mani e alle piante dei piedi (carotenodermia) nonostante un consumo normale di carote. Questo ingiallimento, spesso confuso con un ittero epatico, testimonia in realtà un accumulo di beta-carotene non convertito. È un segno indiretto di polimorfismo BCO1. In questi pazienti, solo il retinolo preformato di origine animale permette di coprire i bisogni.
La quarta causa è l’ipotiroidismo. L’ormone tiroideo T3 è necessario all’espressione del gene BCO1. Quando la tiroide funziona al ralenti, la conversione del beta-carotene in retinolo è compromessa. Il Dr Hertoghe insiste in The Hormone Handbook sul fatto che l’ipotiroidismo è una causa sottodiagnosticata di carenza di vitamina A, e che la carotenodermia (pelle gialla) è un segno classico di ipotiroidismo nella sua pratica clinica. Il circolo è vizioso, perché la vitamina A è essa stessa un cofattore del recettore della T3, come vedremo più avanti.
I sintomi della carenza
Gli occhi sono il primo organo a soffrire di un deficit di vitamina A, ed è logico quando si comprende la biochimica. La vitamina A, nella sua forma retinale (aldeide del retinolo), è il cromoforo della rodopsina, il pigmento fotosensibile dei bastoncelli della retina. I bastoncelli sono le cellule responsabili della visione in luce debole, la visione scotopica. Quando un fotone di luce colpisce la rodopsina, il 11-cis-retinale si trasforma in tutto-trans-retinale, il che innesca il segnale nervoso. Poi il tutto-trans-retinale deve essere riciclato in 11-cis-retinale affinché il ciclo ricominici. Senza un apporto sufficiente di vitamina A, questo ciclo rallenta, e la visione notturna si degrada.
L’emeralopia (dal greco hemera, giorno, e ops, occhio), o cecità notturna, è il primo segno clinico della carenza di vitamina A. È il segno che Nathalie presentava da un anno senza che nessuno facesse il collegamento. L’emeralopia è reversibile se trattata in tempo. Ma se la carenza si prolunga, evolve verso la xeroftalmia: la congiuntiva e la cornea si asciugano, perdono la loro lucentezza. Macchie bianche compaiono sulla congiuntiva, le macchie di Bitot, costituite da cheratina accumulata e da batteri saprofiti. Senza trattamento, la cornea si ulcera (cheratmalacia), e la cecità diventa irreversibile. L’OMS stima che da 250 000 a 500 000 bambini diventino ciechi ogni anno a causa della carenza di vitamina A nel mondo[^1].
La pelle è il secondo specchio della carenza. La vitamina A, nella sua forma acido retinoico, regola la differenziazione dei cheratinociti, le cellule che rinnovano l’epidermide. Quando manca, la cheratinizzazione diventa disordinata: le cellule della pelle si moltiplicano senza maturare correttamente, e accumulano cheratina in eccesso. È l’ipercheratosi follicolare: la pelle diventa secca, ruvida, coperta di piccole papule cornee intorno ai follicoli piliferi, soprattutto su braccia, cosce e natiche. Si chiama pelle « a pelle d’oca permanente ». Anche le mucose sono colpite: bocca secca, gola irritata, mucosa vaginale secca, mucosa bronchiale fragile. L’acido retinoico è il regolatore principale della differenziazione epiteliale in tutto il corpo. Senza di esso, ogni superficie mucosa perde la sua capacità di produrre muco protettivo e di rinnovarsi correttamente.
L’immunità è il terzo pilastro che la carenza di vitamina A fa vacillare. Il ruolo immunologico della vitamina A è duplice e fondamentale. Primo asse: la vitamina A è indispensabile alla differenziazione dei linfociti T naive in linfociti T regolatori (Treg) nell’intestino. Le cellule dendritiche della mucosa intestinale producono acido retinoico che orienta la maturazione dei linfociti T verso un profilo tollerogenico[^4]. Senza vitamina A, i Treg non si formano correttamente, e l’immunità intestinale perde la sua capacità di distinguere il sé dal non-sé. È un meccanismo che si ricollega direttamente alla problematica dell’autoimmunità e della permeabilità intestinale. Secondo asse: la vitamina A stimola la produzione di IgA secretori, gli anticorpi che rivestono le mucose (intestinale, respiratoria, urogenitale) e costituiscono la prima linea di difesa contro gli agenti patogeni. Una carenza di vitamina A riduce la produzione di IgA dal 40 al 60 per cento secondo gli studi[^5], il che spiega perché le infezioni respiratorie e digestive sono così frequenti nei carenti. Nathalie, con le sue otiti e le sue bronchiti ricorrenti, illustrava perfettamente questo meccanismo.
La vitamina A gioca anche un ruolo nella fertilità. L’acido retinoico è necessario alla spermatogenesi nell’uomo e allo sviluppo embrionale normale nella donna. Le cellule di Sertoli nei testicoli e l’endometrio uterino sono tessuti fortemente dipendenti dall’acido retinoico per il loro rinnovamento. Nelle donne in età fertile, un deficit di vitamina A può contribuire a disturbi dell’impianto e ad aborti precoci, anche se questo legame necessita ancora di studi supplementari. La preconcezione deve includere una valutazione dello stato di vitamina A.
I micronutrienti essenziali per la vitamina A
La vitamina A non funziona mai da sola. Si iscrive in una rete di cofattori la cui carenza di uno compromette il funzionamento degli altri. Il più importante di questi cofattori è lo zinco. Lo zinco è indispensabile a due livelli cruciali. Primo, è necessario alla sintesi della RBP (Proteina di legame al retinolo), la proteina di trasporto che veicola il retinolo dal fegato verso i tessuti bersaglio. Senza zinco, il retinolo rimane sequestrato nel fegato e non può raggiungere le cellule che ne hanno bisogno[^6]. È una causa di carenza funzionale di vitamina A anche quando le riserve epatiche sono normali. Secondo, lo zinco è cofattore della retinolo deidrogenasi, l’enzima che converte il retinolo in retinale nella retina. Senza zinco, il ciclo visivo della rodopsina è compromesso, e l’emeralopia s’installa anche con riserve adeguate di vitamina A. Il Dr Curtay, in Nutriterpia, insiste sull’interdipendenza zinco-vitamina A: correggere l’uno senza correggere l’altro è spesso insufficiente.
La vitamina D è un partner essenziale. I recettori nucleari della vitamina A (RAR e RXR) e della vitamina D (VDR) funzionano in eterodimero: l’RXR (recettore dell’acido retinoico X) è il partner obbligatorio del VDR. In altre parole, il recettore della vitamina D non può funzionare senza un recettore della vitamina A per formare il complesso trascrizionale attivo. Una carenza di vitamina A può quindi compromettere l’azione della vitamina D, anche se il livello di 25-OH-D3 è ottimale. È un dettaglio biochimico che pochissimi professionisti conoscono.
I grassi alimentari sono un cofattore di assorbimento indispensabile. Essendo la vitamina A liposolubile, l’assunzione nel corso di un pasto contenente lipidi (burro, olio d’oliva, avocado, oleaginosi) moltiplica il suo assorbimento per due o tre. Le diete molto povere di grassi, ancora raccomandate da alcuni medici per ridurre il colesterolo, sono una causa iatrogena di malassorbimento delle vitamine liposolubili. La bile è il secondo vettore di assorbimento: emulsiona i grassi alimentari in micelle, ed è all’interno di queste micelle che la vitamina A è trasportata fino agli enterociti. Le persone che hanno subito una colecistectomia o soffrono di insufficienza biliare sono quindi a rischio aumentato.
Il ferro partecipa al metabolismo della vitamina A. La vitamina A migliora la mobilizzazione del ferro dalle riserve di ferritina e aumenta la sua incorporazione nell’emoglobina. In cambio, il ferro è necessario a certi enzimi del metabolismo dei retinoidi. Uno studio di Zimmermann ha mostrato che l’integrazione combinata ferro-vitamina A è più efficace di ciascuno separatamente per correggere l’anemia nelle popolazioni carenti[^7]. È un esempio concreto di sinergia micronutrizionale.
Le fonti alimentari
Il fegato è la fonte più concentrata di vitamina A preformata, di gran lunga. Il fegato di merluzzo contiene circa 30 000 microgrammi di retinolo per 100 grammi, ovvero più di trenta volte i fabbisogni giornalieri raccomandati. L’olio di fegato di merluzzo ne contiene 18 000 microgrammi per 100 grammi. Il fegato di manzo apporta 9 442 microgrammi per 100 grammi. Il fegato di volatili (pollo, tacchino) ne contiene tra 3 300 e 4 000 microgrammi per 100 grammi. Queste concentrazioni spiegano perché un consumo settimanale di fegato copre ampiamente i bisogni, e perché i popoli tradizionali che consumavano regolarmente frattaglie non soffrivano mai di carenza di vitamina A. Weston Price, nei suoi studi sui popoli indigeni, ha osservato che le popolazioni più sane consumavano sistematicamente alimenti ricchi di vitamine liposolubili, di cui il fegato occupava il primo posto.
Il burro crudo (non pastorizzato quando disponibile) apporta 750 microgrammi per 100 grammi. Il tuorlo d’uovo contiene circa 380 microgrammi per uovo (ovvero 1 400 microgrammi per 100 grammi di tuorlo puro). Il tuorlo d’uovo presenta il vantaggio di apportare simultaneamente vitamina A, vitamina D, colina e fosfolipidi, in un rapporto naturale che l’industria non ha mai saputo riprodurre. I formaggi grassi (beaufort, comté, roquefort) apportano tra 250 e 350 microgrammi per 100 grammi. I pesci grassi (anguilla, sgombro, tonno rosso) contengono tra 150 e 900 microgrammi per 100 grammi a seconda della specie.
Dal lato vegetale, le fonti sono in beta-carotene, con il rapporto di conversione 12:1 da tenere presente. La patata dolce arancione cotta è la star dei carotenoidi con circa 1 000 microgrammi di equivalente retinoico (ER) per 100 grammi. La carota cotta ne contiene 850 microgrammi ER per 100 grammi. Gli spinaci cotti apportano 470 microgrammi ER per 100 grammi. Il mango ne contiene 54 microgrammi ER per 100 grammi. La zucca decorativa e la zucca butternut apportano tra 250 e 400 microgrammi ER per 100 grammi. Il prezzemolo fresco ne contiene 420 microgrammi ER per 100 grammi.
Un punto essenziale: la cottura delicata e l’aggiunta di grassi migliorano considerevolmente la biodisponibilità del beta-carotene. Il beta-carotene è intrappolato nelle pareti cellulari dei vegetali, e la cottura spezza queste pareti. Una carota cotta con un filo d’olio d’oliva fornisce da tre a cinque volte più beta-carotene biodisponibile di una carota cruda. È uno dei casi in cui la cottura delicata è preferibile al crudo per l’assimilazione di un nutriente.
Gli antagonisti della vitamina A
L’alcol è il primo antagonista. L’etanolo e la vitamina A condividono le stesse vie di disintossicazione epatica, in particolare gli enzimi alcol deidrogenasi (ADH) e aldeide deidrogenasi (ALDH). Quando il fegato è mobilizzato per metabolizzare l’etanolo, non può più convertire correttamente il retinolo nei suoi metaboliti attivi. L’alcol cronico riduce le riserve epatiche di vitamina A e aumenta simultaneamente la produzione di metaboliti tossici del retinolo. È una doppia penalità: meno vitamina A funzionale e più metaboliti nocivi. Il Dr Mouton, in Ecologia digestiva, classifica l’alcol cronico come il fattore di deplezione più potente della vitamina A nei paesi occidentali.
Gli inibitori della pompa protonica (IPP) costituiscono il secondo antagonista. Gli IPP, prescritti massicciamente per il reflusso gastrico, riducono l’acidità gastrica necessaria per la liberazione della vitamina A legata alle proteine alimentari. Inoltre, riducendo l’acidità duodenale, alterano la secrezione di colecistochinina (CCK) che stimola la contrazione vescicolare e il rilascio di bile. Meno bile significa meno micelle, e meno micelle significa meno assorbimento di vitamina A. È il meccanismo che si ritrova in tutte le carenze iatrogene di vitamine liposolubili.
La colestiramina è un sequestrante degli acidi biliari utilizzato per ridurre il colesterolo. Intrappola i sali biliari nell’intestino e impedisce il loro riassorbimento. Conseguenza diretta: i grassi alimentari e le vitamine liposolubili (A, D, E, K) non sono più emulsionati e attraversano il tubo digerente senza essere assorbiti. I pazienti in trattamento con colestiramina a lungo termine sviluppano carenze di vitamine liposolubili entro sei-dodici mesi dall’inizio del trattamento se non viene impostata alcuna integrazione.
L’orlistat (Xenical, Alli), un inibitore delle lipasi pancreatiche prescritto per la perdita di peso, blocca l’assorbimento del trenta per cento dei grassi alimentari. I grassi non assorbiti portano con sé le vitamine liposolubili. L’orlistat riduce l’assorbimento della vitamina A del trenta per cento in media, e i fabbricanti raccomandano esplicitamente un’integrazione di vitamine liposolubili durante il trattamento. Quanti pazienti in terapia con orlistat non hanno mai ricevuto questa informazione.
L’olio di paraffina, utilizzato come lassativo o come olio culinario in certe pratiche dimagranti, è una trappola per vitamine liposolubili. Non essendo assorbito dall’intestino, attraversa il tubo digerente dissolvendosi passando le vitamine A, D, E e K, che porta via nelle feci. È un antagonista meccanico straordinariamente efficace.
Il malassorbimento dei grassi in senso lato (insufficienza pancreatica esocrino, fibrosi cistica, resezione intestinale, malattia di Whipple) costituisce l’ultimo grande antagonista. Ogni situazione che riduce la capacità dell’organismo di digerire e assorbire i lipidi alimentari compromette in cascata l’assorbimento delle quattro vitamine liposolubili.
Le cause dimenticate della carenza
Il legame tra la vitamina A e la tiroide è un argomento che pochi professionisti padroneggiano, e che meriterebbe da solo un capitolo nei manuali di endocrinologia. L’acido retinoico è un cofattore del recettore della T3 (il recettore nucleare TR). Il recettore della T3 forma un eterodimero con l’RXR, il recettore dell’acido retinoico, esattamente come fa il VDR della vitamina D. Senza vitamina A, il segnale della T3 è attenuato a livello genomico, anche se i livelli ematici di T3 sono normali. È una causa di ipotiroidismo tissutale invisibile alle analisi classiche. Nel senso opposto, l’ipotiroidismo riduce l’attività di BCO1 e compromette la conversione del beta-carotene in retinolo. Il circolo vizioso tiroide-vitamina A è una trappola clinica che il Dr Hertoghe descrive con precisione: correggere la tiroide migliora lo stato di vitamina A, e correggere la vitamina A migliora la risposta tissutale alla T3.
Il microbiota intestinale gioca un ruolo poco conosciuto nel metabolismo della vitamina A. Studi recenti mostrano che certi ceppi batterici intestinali (in particolare Lactobacillus e Bifidobacterium) influenzano l’espressione di BCO1 negli enterociti e modulano l’assorbimento del retinolo[^8]. Una disbiosi intestinale grave può alterare il metabolismo della vitamina A indipendentemente dall’apporto alimentare. È un’illustrazione in più del ruolo centrale dell’intestino nella nutrizione, cosa che la naturopatia afferma da decenni: il primo pilastro della salute è la qualità del tuo intestino.
Lo stress ossidativo cronico consuma vitamina A. Il retinolo e il beta-carotene sono antiossidanti, e in situazione di stress ossidativo importante (tabagismo, inquinamento, infiammazione cronica, sport intenso senza recupero), vengono consumati per neutralizzare i radicali liberi, il che riduce la quantità disponibile per le loro funzioni fisiologiche (visione, immunità, differenziazione cellulare). È lo stesso meccanismo di « consumo accelerato » che si osserva con lo zinco in situazione di stress.
Il diabete di tipo 2 e la resistenza all’insulina alterano il metabolismo epatico della vitamina A. Il fegato steatosico (fegato grasso), straordinariamente frequente nei diabetici e nelle persone sovrappeso, immagazzina il retinolo meno efficacemente e produce meno RBP. Le cellule stellate epatiche (cellule di Ito), che normalmente immagazzinano l’ottanta per cento delle riserve di vitamina A dell’organismo, si trasformano in miofibroblasti in caso di steatosi e fibrosi, perdendo così la loro capacità di immagazzinamento. È un meccanismo che Mouton documenta in Ecologia digestiva: il fegato grasso è un fegato che non immagazzina più correttamente le vitamine liposolubili.
L’interazione medicamentosa è una causa iatrogena troppo spesso trascurata. Oltre agli IPP, alla colestiramina e all’orlistat già menzionati, i retinoidi sintetici (isotretinoina, acitretina) prescritti in dermatologia saturano i recettori RAR e possono paradossalmente indurre segni di carenza funzionale di vitamina A naturale mentre generano un eccesso di retinoidi sintetici. La metformina, sebbene non interferisca direttamente con la vitamina A, può ridurre l’assorbimento di B12 dal quale dipende il metabolismo dei folati, e i folati intervengono indirettamente nel riciclaggio dei retinoidi. Queste interazioni a cascata illustrano perché la naturopatia guarda sempre il terreno nel suo insieme piuttosto che un nutriente isolato.
Gli integratori alimentari
L’integrazione di vitamina A si fa sotto due forme principali, e la scelta tra le due dipende dal contesto clinico.
Il palmitato di retinolo (o palmitato di retinile) è la forma preformata più comune nell’integratore alimentare. È un estere del retinolo che è idrolizzato nell’intestino per rilasciare retinolo libero, direttamente assorbibile. Il vantaggio del palmitato di retinolo è che non dipende dall’enzima BCO1 per essere convertito: è vitamina A attiva. Il dosaggio comune negli adulti è da 800 a 1 500 microgrammi (2 600 a 5 000 UI) al giorno. La dose massima tollerata negli adulti non in gravidanza è di 3 000 microgrammi (10 000 UI) al giorno secondo l’EFSA. Oltre, il rischio di ipervitaminosi A (epatotossicità, mal di testa, nausea, desquamazione cutanea) aumenta, soprattutto in assunzione cronica. Assumere sempre il palmitato di retinolo al pasto più grasso della giornata per ottimizzare l’assorbimento.
Il beta-carotene naturale è l’alternativa vegetale. Il beta-carotene naturale, estratto dall’alga Dunaliella salina o dall’olio di palma rosso, contiene una miscela di carotenoidi (alfa-carotene, beta-carotene, luteina, zeaxantina) che agiscono in sinergia. Si distingue fondamentalmente dal beta-carotene sintetico (tutto-trans-beta-carotene puro) utilizzato in certi integratori a basso costo. Lo studio ATBC (Alpha-Tocoferolo, Beta-Carotene Cancer Prevention Study) e lo studio CARET hanno mostrato che il beta-carotene sintetico ad alta dose (20-30 milligrammi al giorno) aumentava il rischio di cancro ai polmoni nei fumatori, probabilmente per un effetto pro-ossidante paradossale ad alta dose. Il beta-carotene naturale a dosi fisiologiche (6-15 milligrammi al giorno) non ha mai mostrato questo rischio. La distinzione è capitale. Il grande vantaggio del beta-carot
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