Tres FIV. Quince mil euros. Cero bebés. Cuando Marc y Camille (nombres modificados) se sentaron frente a mí, parecían dos náufragos. Camille lloraba suavemente. Marc fijaba la vista en sus manos. Su recorrido de PMA duraba desde hacía cuatro años. Dos inseminaciones, tres fecundaciones in vitro, una transferencia que había durado once días antes de detenerse. Su ginecólogo decía «infertilidad inexplicada». Su biólogo decía «espermograma límite pero aceptable». Nadie, en cuatro años, había dosificado el zinc de Marc. Nadie había verificado si el estrés oxidativo fragmentaba el ADN de sus espermatozoides. Nadie había examinado la homocisteína de Camille, su vitamina D, su estatus en omega-3, su tiroides más allá del simple TSH. Quince mil euros para eludir un problema que nadie se había molestado en comprender.
El Profesor Vincent Castronovo, en su curso sobre infertilidad en el DU MAPS, plantea el problema con una claridad desarmante: en una pareja sana, la tasa de fecundidad mensual es solo del 20 al 25 por ciento. Lo que significa que incluso cuando todo funciona perfectamente, tienes solo una posibilidad entre cuatro o cinco en cada ciclo. En un año de relaciones regulares, el 85 por ciento de las parejas sanas conciben. Pero el 30 por ciento de las parejas declaran dificultades, y el 20 por ciento consulta[^1]. La medicina reproductiva ha hecho progresos espectaculares. Pero a veces ha olvidado lo esencial: antes de eludir la naturaleza con técnicas pesadas y costosas, quizá habría que verificar que el terreno nutricional de ambas parejas permite que la vida se instale.
«La consulta por infertilidad debe ver siempre la pareja. La anamnesis completa, los antecedentes, la sexualidad, la biología nutricional y funcional son el requisito previo indispensable.» Pr Vincent Castronovo, DU MAPS
Si estás en un proceso de búsqueda de bebé, si los meses pasan sin que nada suceda, si te han propuesto una PMA sin haber examinado tu terreno, este artículo es para ti. Y para tu pareja. Porque la infertilidad, en un tercio de los casos, proviene del hombre. En un tercio de los casos, de la mujer. Y en un tercio de los casos, de ambos. Por eso Castronovo insiste: siempre se consulta en pareja. Nunca uno sin el otro.
Lo que la medicina no observa lo suficiente
La infertilidad se define clínicamente como la ausencia de embarazo después de doce meses de relaciones sexuales regulares sin contracepción. Después de los 35 años, el plazo se reduce a seis meses. Esta es una definición estadística, no un diagnóstico. Y ahí es donde comienza el problema. Demasiadas veces, la pareja entra en un protocolo de PMA sin que se hayan explorado las causas nutricionales y funcionales. El análisis estándar (espermograma, ecografía pélvica, análisis hormonal básico) es necesario pero terriblemente insuficiente.
Castronovo insiste en un punto fundamental: la etiología de la infertilidad se reparte en tres tercios. Un tercio de origen masculino. Un tercio de origen femenino. Un tercio de origen mixto, es decir que ambas parejas presentan anomalías que, de forma aislada, quizá serían suficientes para concebir, pero que sumadas hacen improbable la fecundación. Esta distribución equitativa es desconocida por el público en general. En el inconsciente colectivo, la infertilidad sigue siendo un «problema de la mujer». Eso es falso. Y esta creencia retrasa el diagnóstico masculino meses, a veces años.
El análisis que prescribo en consulta de infertilidad a través del laboratorio Barbier (biología funcional) va mucho más allá del espermograma y la ecografía. Para el hombre: zinc y cobre séricos (la proporción es fundamental), selenio, CoQ10, carnitina, perfil de ácidos grasos eritrocitarios, homocisteína, vitamina D, testosterona total y libre, SHBG, prolactina, e idealmente una prueba de fragmentación del ADN espermático (prueba TUNEL o SCD). Para la mujer: FSH, LH, estradiol, progesterona en fase lútea (J21-J23), prolactina, TSH, T3L, T4L, testosterona, SHBG, DHEA, ferritina con PCR ultrasensible, zinc, selenio, vitamina D, B9 (folatos, no ácido fólico), B12 activa (holotranscobalamina), homocisteína, perfil de ácidos grasos, yoduria. Este análisis cuesta entre 300 y 500 euros. Es el precio de un intento de inseminación. Y puede evitar años de desorientación.
La espermatogénesis: una fábrica que funciona permanentemente
Para comprender la infertilidad masculina, hay que entender cómo se fabrican los espermatozoides. La espermatogénesis es un proceso continuo que comienza en la pubertad y nunca se detiene. A diferencia de la mujer, que nace con su stock de ovocitos definitivo, el hombre produce espermatozoides durante toda su vida. Esta es una buena noticia. Significa que en cualquier momento se puede mejorar la calidad de la producción cambiando las condiciones en que tiene lugar.
El ciclo completo de la espermatogénesis dura aproximadamente 74 días. Este es un punto crucial. Cuando prescribo suplementación en zinc, selenio o CoQ10 a un hombre, siempre lo advierto: hay que esperar un mínimo de tres meses para ver los primeros efectos en el espermograma. Porque los espermatozoides que salen hoy fueron programados hace dos meses y medio. Es la generación en curso de maduración a la que alimentas, no la que ya está en el pasillo de salida.
Los túbulos seminíferos de los testículos contienen las células de Sertoli, que sirven como «nodrizas» para los espermatocitos en desarrollo, y las células de Leydig, que producen testosterona bajo el control de la LH hipofisaria. La FSH estimula la espermatogénesis a través de las células de Sertoli. Estas dos hormonas hipofisarias están a su vez bajo el control de la GnRH hipotalámica, que es sensible al estrés, al sueño, a la nutrición y a los disruptores endocrinos. Cuando el estrés crónico colapsa la GnRH, toda la cascada se ralentiza.
Un espermograma normal, según los criterios de la OMS (2021), presenta un mínimo de 15 millones de espermatozoides por mililitro, 40 por ciento de movilidad total, 4 por ciento de formas normales y un volumen eyaculatorio de 1,5 mL. Pero Castronovo subraya un punto esencial: el espermograma evalúa la cantidad, la movilidad y la morfología, pero no la calidad del ADN. Un hombre puede tener un espermograma «normal» con ADN espermático fragmentado al 40 por ciento. Y esta fragmentación es la primera causa de fracasos inexplicados de FIV[^2].
El zinc: cofactor número uno de la fertilidad masculina
Si tuviera que retener un solo nutriente para la fertilidad masculina, sería el zinc. Su concentración en el líquido seminal es cien veces superior a la del plasma sanguíneo. Esto no es una coincidencia. El zinc interviene en cada etapa de la espermatogénesis: división de los espermatogonios, maduración de los espermatocitos, condensación de la cromatina (que protege el ADN espermático), estabilización de las membranas celulares y defensas antioxidantes a través de la superóxido dismutasa (SOD1, que depende del zinc).
Un déficit de zinc reduce el número de espermatozoides, altera su morfología, disminuye su movilidad y reduce la testosterona libre[^3]. Cuando Marc me mostró su análisis, su zinc sérico era de 0,62 mg/L. La norma del laboratorio decía «normal» (0,60 a 1,20 mg/L). Pero la norma de salud está mucho más arriba: 0,80 a 1,00 mg/L mínimo. Marc estaba en deficiencia funcional probablemente desde hacía años. Y nadie lo había dosificado.
El zinc es también un inhibidor de la 5-alfa-reductasa, la enzima que convierte la testosterona en DHT (dihidrotestosterona). Un déficit de zinc desplaza el equilibrio hacia la DHT, lo que puede provocar alopecia androgénica en el hombre y agravar un SOPK en la mujer. Este es uno de los puntos de conexión entre infertilidad masculina e infertilidad femenina: el zinc a menudo falta en ambas parejas.
La suplementación con zinc bisglicina, 25 a 30 mg por día durante tres a seis meses (siempre lejos del hierro y del calcio, siempre con un poco de cobre si la suplementación supera tres meses), mejora significativamente los parámetros del espermograma cuando se documenta la carencia. Pero el zinc alimentario es igual de importante: semillas de calabaza (8 mg por 100 g), ostras (78 mg por 100 g, la campeona en todas las categorías), hígado de ternera, carne roja de calidad biológica, germen de trigo. Siempre les recuerdo a mis pacientes que el zinc vegetal (legumbres, cereales integrales) está quelado por los fitatos, lo que reduce drásticamente su absorción. Remojar las legumbres y cereales 12 a 24 horas antes de cocinar disminuye significativamente el contenido de fitatos.
El selenio, la carnitina y el CoQ10: el trío energético
El selenio es el cofactor de la peroxidasa de glutatión (GPx), una de las tres enzimas antioxidantes principales del organismo. En el espermatozoide, la GPx protege las membranas contra la peroxidación lipídica y el ADN contra las lesiones oxidativas. Pero el selenio también juega un papel estructural único: se incorpora en la pieza intermedia del espermatozoide como selenoproteína, lo que es indispensable para la movilidad[^4]. Sin selenio, los espermatozoides pierden su capacidad de nadar correctamente. Tres nueces de Brasil al día cubren las necesidades de selenio (aproximadamente 70 a 100 microgramos). En suplementación, la L-selenometionina a 100 microgramos por día es la forma mejor absorbida.
La L-carnitina transporta los ácidos grasos de cadena larga hacia las mitocondrias para la producción de ATP. El espermatozoide, esa célula minúscula que debe recorrer una distancia equivalente (a su escala) a una maratón, necesita una cantidad colosal de energía. El epidídimo, donde los espermatozoides maduran durante 10 a 14 días, contiene concentraciones de L-carnitina entre las más altas del organismo. La suplementación con L-carnitina (2 a 3 gramos por día) mejora la movilidad y la maduración espermática. Es un cofactor que detallo en el artículo sobre carnitina y energía mitocondrial.
La coenzima Q10 es el transportador de electrones indispensable de la cadena respiratoria mitocondrial. Está presente en concentración elevada en el espermatozoide, donde la demanda energética es máxima. El CoQ10 juega un doble papel: producción de ATP (energía para la movilidad) y protección antioxidante de las membranas lipídicas. La forma reducida (ubiquinol) se absorbe mejor. La suplementación de 200 a 400 mg por día durante tres a seis meses mejora la concentración, la movilidad y la morfología espermática[^5]. Este es uno de los complementos que prescribo sistemáticamente como primera intención en la infertilidad masculina.
El ADN espermático: la causa oculta de los fracasos de FIV
La prueba de fragmentación del ADN espermático es probablemente el análisis más infraprescrito en medicina reproductiva. Y sin embargo, a menudo es la clave del misterio. Cuando una pareja hace tres FIV sin éxito con un espermograma «normal», cuando los embriones se forman pero no se implantan, cuando los abortos espontáneos precoces se repiten, la fragmentación del ADN espermático debe buscarse como prioridad.
El ADN del espermatozoide normalmente está condensado y protegido por protaminas (que reemplazan a las histonas durante la espermatogénesis). Esta condensación depende del zinc. Cuando el zinc falta, la condensación es incompleta y el ADN permanece vulnerable a los radicales libres. El estrés oxidativo, generado por el tabaco, el alcohol, la contaminación, el estrés crónico, las infecciones urinarias y la varicocele, ataca las bases nitrogenadas y causa rupturas de simple o doble cadena. Una tasa de fragmentación superior al 30 por ciento se asocia con una caída drástica de las tasas de embarazo, tanto en concepción natural como en PMA.
La buena noticia es que la fragmentación del ADN espermático es reversible. Como los espermatozoides se renuevan permanentemente, corregir los factores oxidativos y reforzar las defensas antioxidantes durante tres a seis meses puede mejorar radicalmente la calidad de la próxima generación. Esto es exactamente lo que sucedió con Marc: después de seis meses de protocolo (abandono del tabaco, zinc 30 mg/d, selenio 100 mcg/d, CoQ10 300 mg/d, omega-3 3 g/d, vitamina C 500 mg/d), su tasa de fragmentación pasó del 38 por ciento al 14 por ciento. La cuarta FIV funcionó. Camille quedó embarazada en la primera transferencia.
Lado de la mujer: la ovogénesis, un capital que no se renueva
La diferencia fundamental entre fertilidad masculina y femenina se resume en una frase de Castronovo: «El hombre produce espermatozoides permanentemente a partir de la pubertad. La mujer nace con su stock de ovocitos definitivo, cuya meiosis comenzó durante su vida embrionaria.» Al nacer, una niña posee aproximadamente uno a dos millones de folículos primordiales. En la pubertad, quedan 300 000 a 400 000. A los 37 años, aproximadamente 25 000. En la menopausia, algunos cientos.
Cada mes, bajo el efecto de la FSH, se recluta una cohorte de folículos. Solo uno se convertirá en el folículo dominante, que liberará un ovocito fecundable en la ovulación alrededor del día catorce del ciclo (en teoría, porque los ciclos de 28 días perfectos distan mucho de ser la norma). Los otros degeneran. Este proceso de selección es crítico. La calidad del ovocito que será liberado depende del ambiente en el que haya madurado: el estatus en folatos, vitamina D, estradiol, omega-3, antioxidantes. Un ambiente nutricional deficiente no solo reduce el número de ovocitos disponibles (eso se encarga la edad), deteriora la calidad de los que quedan.
La fase lútea, después de la ovulación, es igual de crítica. El cuerpo lúteo produce progesterona, que prepara el endometrio para la implantación. Castronovo precisa que la progesterona debe alcanzar un mínimo de 18 ng/mL en fase lútea para que la implantación sea óptima. Una insuficiencia lútea, es decir una producción insuficiente de progesterona, es una causa frecuente de abortos espontáneos precoces e infertilidad «inexplicada». Y esta insuficiencia a menudo está ligada al estrés crónico (el robo de pregnenolona desvía los precursores hacia el cortisol en detrimento de la progesterona), a un déficit de vitamina B6 (cofactor de la síntesis de progesterona) o a una hipotiroidismo subclínico no diagnosticado.
El ciclo menstrual: una partitura que todo puede desafinar
El ciclo menstrual es una sinfonía hormonal de una precisión notable. La fase folicular (J1 a J14) está dominada por los estrógenos, que estimulan el crecimiento del endometrio y la maduración del folículo dominante. La ovulación ocurre en respuesta al pico de LH, desencadenado por el aumento de estrógenos. La fase lútea (J14 a J28) está dominada por la mezcla de estrógenos más progesterona, secretada por el cuerpo lúteo.
Las anomalías de la función ovárica se presentan en tres niveles de gravedad creciente. La disovulación, primero: la ovulación ocurre pero de forma irregular, con ciclos de duración variable. La anovulación después: la ovulación no se produce, pero las reglas persisten (se habla entonces de «reglas anovulatorias», una trampa diagnóstica porque la mujer cree ovular ya que sangra). La amenorrea finalmente: ausencia total de reglas, signo de un bloqueo completo del eje hipotálamo-hipofisario-ovárico.
Las causas de estos disfuncionamientos son múltiples. El origen hipotálamo-hipofisario es el más vinculado al estilo de vida: la anorexia, las restricciones calóricas severas, el estrés crónico intenso, el deporte excesivo colapsan la GnRH hipotalámica, lo que reduce la FSH y la LH y bloquea la ovulación. El SOPK, que representa el 4 al 10 por ciento de la población femenina y el 32 por ciento de los casos de infecundidad[^6], actúa por un mecanismo diferente: la insulinorresistencia desregula la vía enzimática P450c17, provoca un exceso de androgenos ováricos que bloquea la maduración folicular. La insuficiencia ovárica prematura (antes de los 40 años) es una causa más rara pero devastadora, a menudo autoinmune o genética.
La endometriosis: la causa silenciosa que se descubre demasiado tarde
La endometriosis merece un párrafo aparte. Castronovo cita una cifra que debería hacer reflexionar a todo ginecólogo: el 50 por ciento de los casos de «esterilidad idiopática» (es decir «no encontramos la causa») están en realidad relacionados con una endometriosis no diagnosticada[^7]. La endometriosis afecta a una de cada diez mujeres. El retraso diagnóstico medio supera los siete años. Y su impacto en la fertilidad es doble: mecánico (las adherencias y los nódulos perturban la anatomía pélvica, la captación del ovocito por las trompas, la calidad del endometrio) y bioquímico (la inflamación crónica local altera la calidad ovocitaria, la receptividad endometrial y el ambiente peritoneal).
Cuando una mujer consulta por infertilidad y presenta reglas dolorosas, dolor pélvico crónico, dispareunia profunda o dolor a la defecación durante las reglas, la endometriosis debe buscarse sistemáticamente. La ecografía endovaginal por un operador experimentado y la IRM pélvica son los exámenes de primera intención. La laparoscopia diagnóstica, considerada durante mucho tiempo como el estándar de oro, se reserva cada vez más para los casos en que se considera el tratamiento quirúrgico.
La tiroides: la hormona de la fertilidad que nadie dosifica correctamente
La tiroides y la fertilidad están íntimamente vinculadas, y es un punto que desarrollo en profundidad en el artículo dedicado. Pero hay que hablarlo aquí porque demasiados análisis de infertilidad se limitan a un TSH. Ahora bien, el TSH no lo dice todo. Una mujer puede tener un TSH de 3,5 mUI/L, «dentro de los normales» del laboratorio, y presentar una hipotiroidismo subclínico que compromete su fertilidad. La Asociación Americana de Tiroides recomienda un TSH inferior a 2,5 mUI/L en preconcepción y en el primer trimestre de embarazo. Si tu TSH supera este umbral y estás intentando concebir, tu tiroides necesita atención.
Durante los primeros cuatro meses de embarazo, el feto depende enteramente de las hormonas tiroideas maternas para el desarrollo de su sistema nervioso. Una insuficiencia tiroidea materna, incluso subclínica, aumenta el riesgo de abortos espontáneos, prematuridad y trastornos del neurodesarrollo en el niño. El análisis tiroideo completo en preconcepción debe incluir TSH, T3L, T4L, anticuerpos anti-TPO y anti-Tg (para detectar un Hashimoto incipiente), e idealmente la yoduria. El análisis periconception completo se detalla en el artículo dedicado.
La micronutrición femenina: folatos, hierro, vitamina D, omega-3
Del lado de la mujer, los cofactores de la fertilidad son los siguientes. Los folatos activos (5-MTHF, no el ácido fólico sintético), a 400 a 800 microgramos por día, son indispensables para la síntesis de ADN, la división celular y la metilación. Aproximadamente el 40 por ciento de la población presenta un polimorfismo del gen MTHFR que reduce la conversión del ácido fólico en forma activa. Por eso siempre prescribo la forma metilada (Quatrefolic) y nunca ácido fólico sintético.
El hierro es el segundo cofactor crítico. La ferritina debe ser superior a 50 ng/mL antes de la concepción (y no 12 ng/mL, el umbral del laboratorio). Una mujer que queda embarazada con una ferritina de 15 ng/mL va a colapsar en el segundo trimestre cuando las necesidades suben a 5 mg por día. La suplementación de hierro siempre debe estar guiada por el análisis: la ferritina sola no es suficiente en caso de inflamación (es un marcador de fase aguda). La PCR ultrasensible y el receptor soluble de la transferrina completan el cuadro. El artículo sobre anemia detalla estos mecanismos.
La vitamina D (objetivo superior a 50 ng/mL, contra los 30 ng/mL de las normas de laboratorio) modula la inmunidad endometrial, la receptividad para la implantación y la calidad ovocitaria. Los omega-3 (EPA y DHA, 2 a 3 gramos por día) apoyan la fluidez de las membranas ovocitarias, modulan la inflamación pélvica y son indispensables para el desarrollo cerebral del futuro bebé. El artículo sobre omega-3 y comunicación hormonal profundiza en estos mecanismos.
El estrés oxidativo: el enemigo invisible de la fertilidad
El estrés oxidativo es el hilo conductor que une la infertilidad masculina y femenina. En el hombre, los radicales libres (superóxido, hidroxilo, peroxinitrito) atacan las membranas de los espermatozoides (ricas en ácidos grasos poliinsaturados, por lo tanto extremadamente vulnerables a la peroxidación lipídica) y fragmentan el ADN espermático. En la mujer, el estrés oxidativo altera la calidad ovocitaria, daña el endometrio y agrava la endometriosis. En ambos casos, los sistemas de defensa endógenos (SOD, glutatión peroxidasa, catalasa) son los verdaderos guardianes de la fertilidad, y sus cofactores son los mismos micronutrientes que nunca dosificamos: zinc, selenio, cobre, manganeso, vitaminas C y E, glutatión reducido.
Castronovo insiste: la suplementación con antioxidantes en la infertilidad no debe ser empírica. Un exceso de vitamina C o E a dosis alta puede volverse pro-oxidante (la «paradoja antioxidante»). El enfoque correcto consiste en evaluar las defensas endógenas (dosaje de SOD eritrocitaria, glutatión reducido, GPx, selenio, zinc) y corregir las carencias específicas. Se trata de nutrir el sistema, no de eludirlo. El artículo sobre estrés oxidativo y defensas antioxidantes endógenas detalla estos mecanismos en profundidad.
El tabaco es el primer factor de estrés oxidativo en la infertilidad. Un fumador tiene una tasa de fragmentación del ADN espermático significativamente más alta que un no fumador. En la mujer, el tabaco adelanta la edad de la menopausia entre 2 y 4 años y disminuye la reserva ovárica. El alcohol, incluso a dosis moderada, altera los parámetros del espermograma y perturba el ciclo ovárico. Los disruptores endocrinos (ftalatos, bisfenoles, pesticidas, metales pesados) son factores de estrés oxidativo poderosos que imitan o bloquean las hormonas reproductivas. El estrés crónico eleva el cortisol, desvía la pregnenolona, reduce la GnRH y desregula toda la cascada reproductiva.
El protocolo en consulta: lo que hago concretamente
Cuando una pareja viene a verme por dificultades para concebir, la primera consulta dura una hora treinta. Siempre recibo a los dos miembros de la pareja juntos. La anamnesis cubre la alimentación (cuadrícula alimentaria de siete días), el sueño, el estrés, la actividad física, los antecedentes médicos y familiares, los tratamientos en curso, la exposición a tóxicos (tabaco, alcohol, contaminación, disruptores endocrinos), la sexualidad (frecuencia, timing con respecto a la ovulación) e historia ginecológica o urológica.
El análisis biológico se prescribe desde la primera consulta. Para el hombre: espermograma más prueba de fragmentación del ADN, zinc sérico, selenio, vitamina D, homocisteína, testosterona total y libre, SHBG, perfil de ácidos grasos. Para la mujer: análisis hormonal completo (FSH, LH, estradiol, progesterona J21, prolactina, AMH), análisis tiroideo completo (TSH, T3L, T4L, anti-TPO), ferritina con PCR, zinc, selenio, vitamina D, B9, B12, homocisteína, perfil de ácidos grasos, yoduria.
El protocolo micronutricional se individualiza según los resultados. Para el hombre, los pilares son el zinc bisglicina (25 a 30 mg/d), el selenio (100 a 200 mcg/d en forma de L-selenometionina), el CoQ10 ubiquinol (200 a 300 mg/d), la L-carnitina (2 g/d), los omega-3 (2 a 3 g EPA/DHA/d) y la vitamina C (500 mg/d, no más para evitar el efecto pro-oxidante). Para la mujer: 5-MTHF (400 a 800 mcg/d), hierro bisglicina (si ferritina inferior a 50 ng/mL, 15 a 30 mg/d en la cena), vitamina D3 (2000 a 4000 UI/d según el análisis), omega-3 (2 a 3 g/d), zinc (15 mg/d), yodo (si yoduria baja), [magnesio](/articles/magnesium-ca
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