Infertilità della coppia: le cause nutrizionali che nessuno ricerca

Tre FIV. Quindicimila euro. Zero bambini. Quando Marc e Camille (nomi modificati) si sono seduti di fronte a me, avevano l’aria di due naufraghi. Camille piangeva dolcemente. Marc fissava le sue mani. Il loro percorso di PMA durava da quattro anni. Due inseminazioni, tre fecondazioni in vitro, un trasferimento che aveva retto undici giorni prima di arrestarsi. La loro ginecologa diceva “infertilità inspiegata”. Il loro biologo diceva “spermogramma limite ma accettabile”. Nessuno, in quattro anni, aveva dosato lo zinco di Marc. Nessuno aveva verificato se lo stress ossidativo frammentava il DNA dei suoi spermatozoi. Nessuno aveva controllato l’omocisteina di Camille, la sua vitamina D, il suo status in omega-3, la sua tiroide al di là del semplice TSH. Quindicimila euro per aggirare un problema che nessuno aveva cercato di comprendere.

Il Professor Vincent Castronovo, nel suo corso sull’infertilità al DU MAPS, pone il problema con una chiarezza disarmante: in una coppia sana, il tasso di fecondità mensile è solo del 20-25 per cento. Questo significa che anche quando tutto funziona perfettamente, hai solo una possibilità su quattro o cinque ad ogni ciclo. In un anno di rapporti regolari, l’85 per cento delle coppie sane concepisce. Ma il 30 per cento delle coppie dichiara difficoltà, e il 20 per cento consulta[^1]. La medicina della riproduzione ha fatto progressi spettacolari. Ma talvolta ha dimenticato l’essenziale: prima di aggirare la natura con tecniche pesanti e costose, forse bisognerebbe verificare che il terreno nutrizionale dei due partner permetta alla vita di installarsi.

« La consulenza per infertilità deve sempre vedere la coppia. L’anamnesi completa, gli antecedenti, la sessualità, la biologia nutrizionale e funzionale sono il prerequisito indispensabile. » Prof Vincent Castronovo, DU MAPS

Se sei in percorso bimbo, se i mesi passano senza che nulla accada, se ti è stata proposta una PMA senza aver esaminato il tuo terreno, questo articolo è per te. E per il tuo partner. Perché l’infertilità, in un terzo dei casi, viene dall’uomo. In un terzo dei casi, dalla donna. E in un terzo dei casi, da entrambi. Per questo Castronovo insiste: si consulta sempre in coppia. Mai l’uno senza l’altro.

Ciò che la medicina non esamina abbastanza

L’infertilità si definisce clinicamente come l’assenza di gravidanza dopo dodici mesi di rapporti sessuali regolari senza contraccezione. Dopo i 35 anni, il termine è ridotto a sei mesi. È una definizione statistica, non una diagnosi. E qui inizia il problema. Troppo spesso, la coppia entra in un protocollo di PMA senza che le cause nutrizionali e funzionali siano state esplorate. Il bilan standard (spermogramma, ecografia pelvica, bilan ormonale di base) è necessario ma terribilmente insufficiente.

Castronovo insiste su un punto fondamentale: l’eziologia dell’infertilità si ripartisce in tre terzi. Un terzo di origine maschile. Un terzo di origine femminile. Un terzo di origine mista, cioè che i due partner presentano anomalie che, isolatamente, forse sarebbero sufficienti per concepire, ma che sommate rendono la fecondazione improbabile. Questa ripartizione uguale è sconosciuta al grande pubblico. Nell’inconscio collettivo, l’infertilità rimane un “problema di donna”. È falso. E questa convinzione ritarda la diagnosi maschile di mesi, talvolta di anni.

Il bilan che prescrivo in consulenza d’infertilità tramite il laboratorio Barbier (biologia funzionale) va ben oltre lo spermogramma e l’ecografia. Per l’uomo: zinco e rame sierici (il rapporto è fondamentale), selenio, CoQ10, carnitina, profilo di acidi grassi eritrocitari, omocisteina, vitamina D, testosterone totale e libero, SHBG, prolattina, e idealmente un test di frammentazione del DNA spermatico (test TUNEL o SCD). Per la donna: FSH, LH, estradiolo, progesterone in fase luteale (J21-J23), prolattina, TSH, T3L, T4L, testosterone, SHBG, DHEA-S, ferritina con CRP ultrasensibile, zinco, selenio, vitamina D, B9 (folati, non acido folico), B12 attiva (olotranscobalamina), omocisteina, profilo di acidi grassi, ioduria. Questo bilan costa tra i 300 e i 500 euro. È il prezzo di un tentativo di inseminazione. E può evitare anni di erranza.

La spermatogenesi: una fabbrica che funziona in permanenza

Per comprendere l’infertilità maschile, bisogna comprendere come si fabbricano gli spermatozoi. La spermatogenesi è un processo continuo che inizia alla pubertà e non si ferma mai. A differenza della donna, che nasce con il suo stock definitivo di ovociti, l’uomo produce spermatozoi per tutta la vita. È una buona notizia. Significa che in qualsiasi momento, si può migliorare la qualità della produzione cambiando le condizioni in cui avviene.

Il ciclo completo della spermatogenesi dura circa 74 giorni. È un punto cruciale. Quando prescrivo un’integrazione di zinco, selenio o CoQ10 a un uomo, lo avviso sempre: bisogna aspettare minimo tre mesi per vedere i primi effetti sullo spermogramma. Perché gli spermatozoi che escono oggi sono stati programmati due mesi e mezzo fa. È la generazione in corso di maturazione che si nutre, non quella che è già nel corridoio di uscita.

I tubuli seminiferi dei testicoli contengono le cellule di Sertoli, che servono da “nutrici” agli spermatociti in sviluppo, e le cellule di Leydig, che producono il testosterone sotto il controllo dell’LH ipofisaria. L’FSH stimola la spermatogenesi tramite le cellule di Sertoli. Questi due ormoni ipofisari sono a loro volta sotto il controllo del GnRH ipotalamico, che è sensibile allo stress, al sonno, alla nutrizione e ai perturbatori endocrini. Quando lo stress cronico abbatte il GnRH, è tutta la cascata che rallenta.

Uno spermogramma normale, secondo i criteri dell’OMS (2021), presenta minimo 15 milioni di spermatozoi per millilitro, 40 per cento di motilità totale, 4 per cento di forme normali e un volume eiaculatorio di 1,5 mL. Ma Castronovo sottolinea un punto essenziale: lo spermogramma valuta la quantità, la motilità e la morfologia, ma non la qualità del DNA. Un uomo può avere uno spermogramma “normale” con un DNA spermatico frammentato al 40 per cento. E questa frammentazione è la prima causa di fallimenti di FIV inspiegati[^2].

Lo zinco: cofattore numero uno della fertilità maschile

Se dovessi ricordare un solo nutriente per la fertilità maschile, sarebbe lo zinco. La sua concentrazione nel liquido seminale è cento volte superiore a quella del plasma ematico. Non è un caso. Lo zinco interviene ad ogni stadio della spermatogenesi: divisione degli spermatogoni, maturazione degli spermatociti, condensazione della cromatina (che protegge il DNA spermatico), stabilizzazione delle membrane cellulari e difese antiossidanti tramite la superossido dismutasi (SOD1, che è zinco-dipendente).

Un deficit di zinco riduce il numero di spermatozoi, altera la loro morfologia, diminuisce la loro motilità e abbassa il testosterone libero[^3]. Quando Marc mi ha mostrato il suo bilan, il suo zinco sierico era a 0,62 mg/L. La norma del laboratorio diceva “normale” (0,60 a 1,20 mg/L). Ma la norma salute è ben al di sopra: 0,80 a 1,00 mg/L minimo. Marc era in carenza funzionale da probabilmente anni. E nessuno lo aveva dosato.

Lo zinco è anche un inibitore della 5-alfa-reduttasi, l’enzima che converte il testosterone in DHT (diidrotestosterone). Un deficit di zinco sposta l’equilibrio verso il DHT, che può provocare un’alopecia androgenetica nell’uomo e aggravare una PCOS nella donna. È uno dei punti di giunzione tra infertilità maschile e infertilità femminile: lo zinco manca spesso ai due partner.

L’integrazione in zinco bisgliccinato, 25-30 mg al giorno per tre-sei mesi (sempre lontano dal ferro e dal calcio, sempre con un po’ di rame se l’integrazione supera i tre mesi), migliora significativamente i parametri dello spermogramma quando la carenza è documentata. Ma lo zinco alimentare è altrettanto importante: semi di zucca (8 mg per 100 g), ostriche (78 mg per 100 g, il campione in assoluto), fegato di vitello, carne rossa di qualità biologica, germe di grano. Ricordo sempre ai miei pazienti che lo zinco vegetale (legumi, cereali integrali) è chelato dai fitati, il che riduce drasticamente il suo assorbimento. Mettere in ammollo i legumi e i cereali 12-24 ore prima della cottura diminuisce significativamente il contenuto di fitati.

Il selenio, la carnitina e il CoQ10: il trio energetico

Il selenio è il cofattore della glutatione perossidasi (GPx), uno dei tre enzimi antiossidanti maggiori dell’organismo. Nello spermatozoo, la GPx protegge le membrane dalla perossidazione lipidica e il DNA dai danni ossidativi. Ma il selenio ha anche un ruolo strutturale unico: si incorpora nel pezzo intermedio dello spermatozoo sotto forma di selenoproteina, che è indispensabile alla motilità[^4]. Senza selenio, gli spermatozoi perdono la capacità di nuotare correttamente. Tre noci del Brasile al giorno coprono il fabbisogno di selenio (circa 70-100 microgrammi). In integrazione, la L-selenometionina a 100 microgrammi al giorno è la forma meglio assorbita.

La L-carnitina trasporta gli acidi grassi a lunga catena verso i mitocondri per la produzione di ATP. Lo spermatozoo, questa cellula minuscola che deve percorrere un tragitto equivalente (alla sua scala) a una maratona, ha bisogno di una quantità colossale di energia. L’epididimo, dove gli spermatozoi maturano durante 10-14 giorni, contiene concentrazioni di L-carnitina tra le più elevate dell’organismo. L’integrazione in L-carnitina (2-3 grammi al giorno) migliora la motilità e la maturazione spermatica. È un cofattore che dettaglio nell’articolo sulla carnitina e l’energia mitocondriale.

Il coenzima Q10 è il trasportatore di elettroni indispensabile della catena respiratoria mitocondriale. È presente in concentrazione elevata nello spermatozoo, dove la richiesta energetica è massima. Il CoQ10 svolge un doppio ruolo: produzione di ATP (energia per la motilità) e protezione antiossidante delle membrane lipidiche. La forma ridotta (ubiquinolo) è meglio assorbita. L’integrazione a 200-400 mg al giorno per tre-sei mesi migliora la concentrazione, la motilità e la morfologia spermatica[^5]. È uno dei complementi che prescrivo sistematicamente come prima intenzione nell’infertilità maschile.

Il DNA spermatico: la causa nascosta dei fallimenti di FIV

Il test di frammentazione del DNA spermatico è probabilmente l’analisi più sotto-prescritta in medicina della riproduzione. Eppure, è spesso la chiave del mistero. Quando una coppia fa tre FIV senza successo con uno spermogramma “normale”, quando gli embrioni si formano ma non si impiantano, quando i fallimenti precoci si ripetono, la frammentazione del DNA spermatico deve essere ricercata prioritariamente.

Il DNA dello spermatozoo è normalmente condensato e protetto da protamine (che rimpiazzano gli istoni durante la spermatogenesi). Questa condensazione è zinco-dipendente. Quando lo zinco manca, la condensazione è incompleta e il DNA rimane vulnerabile ai radicali liberi. Lo stress ossidativo, generato dal fumo, dall’alcol, dall’inquinamento, dallo stress cronico, dalle infezioni urinarie e dalla varicocele, attacca le basi azotate e provoca rotture a singolo o doppio filamento. Un tasso di frammentazione superiore al 30 per cento è associato a un calo drastico dei tassi di gravidanza, sia nel concepimento naturale sia nella PMA.

La buona notizia è che la frammentazione del DNA spermatico è reversibile. Poiché gli spermatozoi si rinnovano in permanenza, correggere i fattori ossidanti e rafforzare le difese antiossidanti durante tre-sei mesi può radicalmente migliorare la qualità della prossima generazione. È esattamente quello che è successo a Marc: dopo sei mesi di protocollo (cessazione del fumo, zinco 30 mg/giorno, selenio 100 mcg/giorno, CoQ10 300 mg/giorno, omega-3 3 g/giorno, vitamina C 500 mg/giorno), il suo tasso di frammentazione è sceso dal 38 per cento al 14 per cento. La quarta FIV ha funzionato. Camille è rimasta incinta al primo trasferimento.

Dal lato della donna: l’ovogenesi, un capitale che non si rinnova

La differenza fondamentale tra fertilità maschile e femminile sta in una frase di Castronovo: “L’uomo produce spermatozoi in permanenza a partire dalla pubertà. La donna nasce con il suo stock definitivo di ovociti, la cui meiosi è iniziata durante la sua vita embrionale.” Alla nascita, una ragazza possiede circa uno-due milioni di follicoli primordiali. Alla pubertà, ne restano 300.000-400.000. A 37 anni, circa 25.000. Alla menopausa, poche centinaia.

Ogni mese, sotto l’effetto dell’FSH, una coorte di follicoli viene reclutata. Uno solo diventerà il follicolo dominante, che libererà un ovocita fecondabile all’ovulazione verso il quattordicesimo giorno del ciclo (in teoria, perché i cicli di 28 giorni perfetti sono tutt’altro che la norma). Gli altri degenerano. Questo processo di selezione è critico. La qualità dell’ovocita che verrà liberato dipende dall’ambiente in cui è maturato: lo status in folati, vitamina D, estradiolo, omega-3, antiossidanti. Un ambiente nutrizionale carente non riduce solo il numero di ovociti disponibili (quello se ne incarica l’età), deteriora la qualità di quelli che restano.

La fase luteale, dopo l’ovulazione, è altrettanto critica. Il corpo luteo produce progesterone, che prepara l’endometrio all’impianto. Castronovo precisa che il progesterone deve raggiungere minimo 18 ng/mL in fase luteale affinché l’impianto sia ottimale. Un’insufficienza luteale, cioè una produzione insufficiente di progesterone, è una causa frequente di fallimenti precoci e di infertilità “inspiegata”. E questa insufficienza è spesso legata allo stress cronico (il furto di pregnenolone devia i precursori verso il cortisolo a discapito del progesterone), a un deficit di vitamina B6 (cofattore della sintesi di progesterone) o a un’ipotiroidi non diagnosticata.

Il ciclo mestruale: una partitura che tutto può scordarare

Il ciclo mestruale è una sinfonia ormonale di una precisione notevole. La fase follicolare (J1 a J14) è dominata dagli estrogeni, che stimolano la crescita dell’endometrio e la maturazione del follicolo dominante. L’ovulazione avviene in risposta al picco di LH, scatenato dall’aumento degli estrogeni. La fase luteale (J14 a J28) è dominata dalla miscela estrogeni più progesterone, secreti dal corpo luteo.

Le anomalie della funzione ovarica si dividono in tre livelli di gravità crescente. La disovulazione, innanzitutto: l’ovulazione ha luogo ma in modo irregolare, con cicli di durata variabile. L’anovulazione poi: l’ovulazione non si verifica, ma le mestruazioni persistono (si parla allora di “mestruazioni anovulatorie”, una trappola diagnostica perché la donna crede di ovulare poiché sanguina). L’amenorrea infine: assenza totale di mestruazioni, segno di un blocco completo dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio.

Le cause di questi disfunzionamenti sono molteplici. L’origine ipotalamo-ipofisaria è la più legata allo stile di vita: l’anoressia, le restrizioni caloriche severe, lo stress cronico intenso, lo sport eccessivo abbattono il GnRH ipotalamico, il che abbassa FSH e LH e blocca l’ovulazione. La PCOS, che rappresenta il 4-10 per cento della popolazione femminile e il 32 per cento dei casi di infecondità[^6], agisce per un meccanismo diverso: l’insulinoresistenza deregola la via enzimatica P450c17, provoca un eccesso di androgeni ovarici che blocca la maturazione follicolare. L’insufficienza ovarica prematura (prima dei 40 anni) è una causa più rara ma devastante, spesso autoimmune o genetica.

L’endometriosi: la causa silenziosa che si scopre troppo tardi

L’endometriosi merita un paragrafo a parte. Castronovo cita un numero che dovrebbe far riflettere ogni ginecologo: il 50 per cento dei casi di “sterilità idiopatica” (cioè “non troviamo la causa”) è in realtà legato a un’endometriosi non diagnosticata[^7]. L’endometriosi colpisce una donna su dieci. Il ritardo diagnostico medio supera i sette anni. E il suo impatto sulla fertilità è doppio: meccanico (le aderenze e i noduli perturbano l’anatomia pelvica, la captazione dell’ovocita dalle tube, la qualità dell’endometrio) e biochimico (l’infiammazione cronica locale altera la qualità ovocitaria, la ricettività endometriale e l’ambiente peritoneale).

Quando una donna consulta per infertilità e presenta mestruazioni dolorose, dolori pelvici cronici, dispareunie profonde o dolori alla defecazione durante le mestruazioni, l’endometriosi deve essere sistematicamente ricercata. L’ecografia endovaginale eseguita da un operatore esperto e la risonanza magnetica pelvica sono gli esami di prima intenzione. La laparoscopia diagnostica, a lungo considerata lo standard aureo, è sempre più riservata ai casi in cui il trattamento chirurgico è considerato.

La tiroide: l’ormone della fertilità che nessuno dosa correttamente

La tiroide e la fertilità sono intimamente legate, ed è un punto che sviluppo in profondità nell’articolo dedicato. Ma bisogna parlarne qui perché troppi bili di infertilità si limitano a un TSH. Eppure il TSH non dice tutto. Una donna può avere un TSH a 3,5 mUI/L, “entro i limiti” del laboratorio, e presentare un’ipotiroidi funzionale che compromette la sua fertilità. L’American Thyroid Association raccomanda un TSH inferiore a 2,5 mUI/L in preconcezione e nel primo trimestre di gravidanza. Se il tuo TSH supera questa soglia e stai cercando di concepire, la tua tiroide ha bisogno di attenzione.

Durante i primi quattro mesi di gravidanza, il feto dipende completamente dagli ormoni tiroidei materni per lo sviluppo del suo sistema nervoso. Un’insufficienza tiroidea materna, anche funzionale, aumenta il rischio di fallimenti precoci, di prematurità e di disturbi neuroevolutivi nel bambino. Il bilan tiroideo completo in preconcezione deve includere TSH, T3L, T4L, anticorpi anti-TPO e anti-Tg (per rilevare un Hashimoto emergente), e idealmente la ioduria. Il bilan periconcezione completo è dettagliato nell’articolo dedicato.

La micronutrizione femminile: folati, ferro, vitamina D, omega-3

Dal lato della donna, i cofattori della fertilità sono i seguenti. I folati attivi (5-MTHF, non l’acido folico sintetico), a 400-800 microgrammi al giorno, sono indispensabili per la sintesi del DNA, la divisione cellulare e la metilazione. Circa il 40 per cento della popolazione presenta un polimorfismo del gene MTHFR che riduce la conversione dell’acido folico in forma attiva. Per questo prescrivo sempre la forma metilata (Quatrefolic) e mai l’acido folico sintetico.

Il ferro è il secondo cofattore critico. La ferritina deve essere superiore a 50 ng/mL prima del concepimento (e non 12 ng/mL, la soglia del laboratorio). Una donna che rimane incinta con una ferritina a 15 ng/mL crollerà nel secondo trimestre quando i fabbisogni salgono a 5 mg al giorno. L’integrazione di ferro deve sempre essere guidata dal bilan: la ferritina sola non basta in caso di infiammazione (è un marcatore di fase acuta). La CRP ultrasensibile e il ricettore solubile della transferrina completano il quadro. L’articolo sull’anemia detaglia questi meccanismi.

La vitamina D (obiettivo superiore a 50 ng/mL, contro i 30 ng/mL delle norme di laboratorio) modula l’immunità endometriale, la ricettività all’impianto e la qualità ovocitaria. Gli omega-3 (EPA e DHA, 2-3 grammi al giorno) sostengono la fluidità delle membrane ovocitarie, modulano l’infiammazione pelvica e sono indispensabili allo sviluppo cerebrale del futuro bambino. L’articolo su omega-3 e comunicazione ormonale approfondisce questi meccanismi.

Lo stress ossidativo: il nemico invisibile della fertilità

Lo stress ossidativo è il filo rosso che collega infertilità maschile e femminile. Nell’uomo, i radicali liberi (superossido, idrossile, perossinitrito) attaccano le membrane degli spermatozoi (ricche di acidi grassi polinsaturi, quindi estremamente vulnerabili alla perossidazione lipidica) e frammentano il DNA spermatico. Nella donna, lo stress ossidativo altera la qualità ovocitaria, danneggia l’endometrio e aggrava l’endometriosi. In entrambi i casi, i sistemi di difesa endogeni (SOD, glutatione perossidasi, catalasi) sono i veri guardiani della fertilità, e i loro cofattori sono gli stessi micronutrienti che non si dosano mai: zinco, selenio, rame, manganese, vitamine C e E, glutatione ridotto.

Castronovo insiste: l’integrazione di antiossidanti nell’infertilità non deve essere empirica. Un eccesso di vitamina C o E ad alta dose può diventare pro-ossidante (il “paradosso antiossidante”). L’approccio corretto consiste nel valutare le difese endogene (dosaggio della SOD eritrocitaria, del glutatione ridotto, della GPx, del selenio, dello zinco) e correggere le carenze specifiche. È nutrire il sistema, non aggirarlo. L’articolo sullo stress ossidativo e le difese antiossidanti endogene detaglia questi meccanismi in profondità.

Il fumo è il primo fattore di stress ossidativo nell’infertilità. Un fumatore ha un tasso di frammentazione del DNA spermatico significativamente più elevato di un non-fumatore. Nella donna, il fumo anticipa l’età della menopausa di 2-4 anni e diminuisce la riserva ovarica. L’alcol, anche a dose moderata, altera i parametri dello spermogramma e perturba il ciclo ovarico. I perturbatori endocrini (ftalati, bisfenoli, pesticidi, metalli pesanti) sono fattori di stress ossidativo potenti che mimano o bloccano gli ormoni riproduttivi. Lo stress cronico eleva il cortisolo, devia la pregnenolone, abbassa il GnRH e deregola l’intera cascata riproduttiva.

Il protocollo in consulenza: quello che faccio concretamente

Quando una coppia viene a vedermi per difficoltà a concepire, la prima consulenza dura un’ora e mezza. Ricevo sempre entrambi i partner insieme. L’anamnesi copre l’alimentazione (griglia alimentare su sette giorni), il sonno, lo stress, l’attività fisica, gli antecedenti medici e familiari, i trattamenti in corso, l’esposizione a tossici (fumo, alcol, inquinamento, perturbatori endocrini), la sessualità (frequenza, timing rispetto all’ovulazione) e la storia ginecologica o urologica.

Il bilan biologico è prescritto fin dalla prima consulenza. Per l’uomo: spermogramma più test di frammentazione del DNA, zinco sierico, selenio, vitamina D, omocisteina, testosterone totale e libero, SHBG, profilo di acidi grassi. Per la donna: bilan ormonale completo (FSH, LH, estradiolo, progesterone J21, prolattina, AMH), bilan tiroideo completo (TSH, T3L, T4L, anti-TPO), ferritina con CRP, zinco, selenio, vitamina D, B9, B12, omocisteina, profilo di acidi grassi, ioduria.

Il protocollo micronutrizionale è individualizzato secondo i risultati. Per l’uomo, i pilastri sono lo zinco bisgliccinato (25-30 mg/giorno), il selenio (100-200 mcg/giorno sotto forma di L-selenometionina), il CoQ10 ubiquinolo (200-300 mg/giorno), la L-carnitina (2 g/giorno), gli omega-3 (2-3 g EPA/DHA/giorno) e la vitamina C (500 mg/giorno, non più per evitare l’effetto pro-ossidante). Per la donna: 5-MTHF (400-800 mcg/giorno), ferro bisgliccinato (se ferritina inferiore a 50 ng/mL, 15-30 mg/giorno a cena), vitamina D3 (2000-4000 UI/giorno secondo il bilan), omega-3 (2-3 g/giorno), zinco (15 mg/giorno), [iodio](/articles/iode-thyroide-auto