Infertilidade do casal: as causas nutricionais que ninguém procura

Três FIV. Quinze mil euros. Zero bebê. Quando Marc e Camille (nomes modificados) se sentaram à minha frente, pareciam dois náufragos. Camille chorava discretamente. Marc fixava as mãos. Sua jornada de PMA durava desde há quatro anos. Duas inseminações, três fecundações in vitro, uma transferência que resistiu onze dias antes de parar. Seu ginecologista dizia “infertilidade inexplicada”. Seu biologista dizia “espermograma limítrofe mas aceitável”. Ninguém, em quatro anos, tinha dosado o zinco de Marc. Ninguém tinha verificado se o estresse oxidativo fragmentava o ADN de seus espermatozoides. Ninguém tinha observado a homocisteína de Camille, sua vitamina D, seu status em ômega-3, sua tireoide além do simples TSH. Quinze mil euros para contornar um problema que ninguém tinha procurado entender.

O Professor Vincent Castronovo, em seu curso sobre infertilidade no DU MAPS, coloca o problema com clareza desarmante: em um casal saudável, a taxa de fecundidade mensal é apenas de 20 a 25 por cento. O que significa que mesmo quando tudo funciona perfeitamente, você tem apenas uma chance em quatro ou cinco a cada ciclo. Em um ano de relações regulares, 85 por cento dos casais saudáveis concebem. Mas 30 por cento dos casais relatam dificuldades, e 20 por cento consultam[^1]. A medicina da reprodução fez progressos espetaculares. Mas às vezes esqueceu o essencial: antes de contornar a natureza com técnicas pesadas e caras, talvez fosse necessário verificar que o terreno nutricional dos dois parceiros permite à vida se instalar.

« A consulta para infertilidade deve sempre ver o casal. A anamnese completa, os antecedentes, a sexualidade, a biologia nutricional e funcional são o pré-requisito indispensável. » Prof. Vincent Castronovo, DU MAPS

Se você está em uma jornada de bebê, se os meses passam sem que nada aconteça, se lhe propuseram uma PMA sem ter observado seu terreno, este artigo é para você. E para seu parceiro. Porque a infertilidade, em um terço dos casos, vem do homem. Em um terço dos casos, da mulher. E em um terço dos casos, dos dois. É por isso que Castronovo insiste: consulta-se sempre em casal. Nunca um sem o outro.

O que a medicina não observa o suficiente

A infertilidade se define clinicamente como a ausência de gravidez após doze meses de relações sexuais regulares sem contraceptivo. Após 35 anos, o prazo é encurtado para seis meses. É uma definição estatística, não um diagnóstico. E é aí que o problema começa. Frequentemente, o casal entra em um protocolo de PMA sem que as causas nutricionais e funcionais tenham sido exploradas. O bilan padrão (espermograma, ultrassom pélvico, bilan hormonal básico) é necessário mas terrivelmente insuficiente.

Castronovo insiste em um ponto fundamental: a etiologia da infertilidade se distribui em três terços. Um terço de origem masculina. Um terço de origem feminina. Um terço de origem mista, ou seja, que os dois parceiros apresentam anomalias que, isoladamente, talvez seriam suficientes para conceber, mas que somadas tornam a fecundação improvável. Esta distribuição igual é desconhecida do grande público. No inconsciente coletivo, a infertilidade permanece um “problema de mulher”. É falso. E essa crença atrasa o diagnóstico masculino de meses, às vezes de anos.

O bilan que prescrevo em consulta de infertilidade via laboratório Barbier (biologia funcional) vai muito além do espermograma e do ultrassom. Para o homem: zinco e cobre séricos (a proporção é fundamental), selênio, CoQ10, carnitina, perfil de ácidos graxos eritrocitários, homocisteína, vitamina D, testosterona total e livre, SHBG, prolactina, e idealmente um teste de fragmentação do ADN espermático (teste TUNEL ou SCD). Para a mulher: FSH, LH, estradiol, progesterona em fase lútea (J21-J23), prolactina, TSH, T3L, T4L, testosterona, SHBG, DHEAS, ferritina com PCR ultrassensível, zinco, selênio, vitamina D, B9 (folatos, não ácido fólico), B12 ativa (holotranscobalamina), homocisteína, perfil de ácidos graxos, iodurie. Este bilan custa entre 300 e 500 euros. É o preço de uma tentativa de inseminação. E pode evitar anos de errância.

A espermatogênese: uma fábrica que funciona permanentemente

Para entender a infertilidade masculina, é preciso entender como se fabricam os espermatozoides. A espermatogênese é um processo contínuo que começa na puberdade e nunca para. Diferentemente da mulher, que nasce com seu estoque de ovócitos definitivo, o homem produz espermatozoides ao longo de toda a vida. Isso é uma boa notícia. Significa que a qualquer momento, você pode melhorar a qualidade da produção mudando as condições em que ela ocorre.

O ciclo completo da espermatogênese dura aproximadamente 74 dias. Este é um ponto crucial. Quando prescrevo uma suplementação em zinco, selênio ou CoQ10 a um homem, sempre o aviso: é necessário esperar no mínimo três meses para ver os primeiros efeitos no espermograma. Porque os espermatozoides que saem hoje foram programados há dois meses e meio. É a geração em curso de maturação que você nutre, não aquela que já está no corredor de saída.

Os túbulos seminíferos dos testículos contêm as células de Sertoli, que servem de “nutrizes” aos espermatócitos em desenvolvimento, e as células de Leydig, que produzem testosterona sob o controle do LH hipofisário. O FSH estimula a espermatogênese via células de Sertoli. Esses dois hormônios hipofisários estão eles mesmos sob o controle do GnRH hipotalâmico, ele mesmo sensível ao estresse, ao sono, à nutrição e aos perturbadores endócrinos. Quando o estresse crônico destrói o GnRH, toda a cascata desacelera.

Um espermograma normal, segundo os critérios da OMS (2021), apresenta no mínimo 15 milhões de espermatozoides por mililitro, 40 por cento de mobilidade total, 4 por cento de formas normais e um volume ejaculatório de 1,5 mL. Mas Castronovo enfatiza um ponto essencial: o espermograma avalia a quantidade, a mobilidade e a morfologia, mas não a qualidade do ADN. Um homem pode ter um espermograma “normal” com um ADN espermático fragmentado a 40 por cento. E esta fragmentação é a primeira causa de fracassos de FIV inexplicados[^2].

O zinco: cofator número um da fertilidade masculina

Se eu tivesse que lembrar apenas um nutriente para a fertilidade masculina, seria o zinco. Sua concentração no líquido seminal é cem vezes superior à do plasma sanguíneo. Não é acaso. O zinco intervém em cada etapa da espermatogênese: divisão dos espermatogônias, maturação dos espermatócitos, condensação da cromatina (que protege o ADN espermático), estabilização das membranas celulares e defesas antioxidantes via superóxido dismutase (SOD1, que é zinco-dependente).

Um déficit em zinco reduz o número de espermatozoides, altera sua morfologia, diminui sua mobilidade e abaixa a testosterona livre[^3]. Quando Marc me mostrou seu bilan, seu zinco sérico estava em 0,62 mg/L. A norma do laboratório dizia “normal” (0,60 a 1,20 mg/L). Mas a norma de saúde é bem acima: 0,80 a 1,00 mg/L mínimo. Marc estava em deficiência funcional desde provavelmente anos. E ninguém tinha dosado.

O zinco também é um inibidor da 5-alfa-redutase, a enzima que converte testosterona em DHT (dihidrotestosterona). Um déficit em zinco desloca o equilíbrio em direção à DHT, o que pode provocar uma alopecia androgênica no homem e agravar um SOPK na mulher. Este é um dos pontos de junção entre infertilidade masculina e infertilidade feminina: o zinco frequentemente falta aos dois parceiros.

A suplementação com zinco bisglicina, 25 a 30 mg por dia durante três a seis meses (sempre longe do ferro e do cálcio, sempre com um pouco de cobre se a suplementação ultrapassar três meses), melhora significativamente os parâmetros do espermograma quando a deficiência é documentada. Mas o zinco alimentar é igualmente importante: sementes de abóbora (8 mg por 100 g), ostras (78 mg por 100 g, o campeão de todas as categorias), fígado de vitela, carne vermelha de qualidade biológica, germe de trigo. Sempre lembro aos meus pacientes que o zinco vegetal (leguminosas, cereais integrais) é quelado pelos fitatos, o que reduz drasticamente sua absorção. Deixar de molho leguminosas e cereais 12 a 24 horas antes do cozimento diminui significativamente o teor de fitatos.

O selênio, a carnitina e o CoQ10: o trio energético

O selênio é o cofator da glutationa peroxidase (GPx), uma das três enzimas antioxidantes maiores do organismo. No espermatozoide, o GPx protege as membranas contra a peroxidação lipídica e o ADN contra lesões oxidativas. Mas o selênio também tem um papel estrutural único: se incorpora na peça intermediária do espermatozoide sob a forma de selenoproteína, o que é indispensável à mobilidade[^4]. Sem selênio, os espermatozoides perdem sua capacidade de nadar corretamente. Três castanhas-do-pará por dia cobrem as necessidades de selênio (aproximadamente 70 a 100 microgramas). Em suplementação, a L-selenometionina a 100 microgramas por dia é a forma melhor absorvida.

A L-carnitina transporta os ácidos graxos de cadeia longa em direção às mitocôndrias para a produção de ATP. O espermatozoide, essa célula minúscula que deve percorrer um trajeto equivalente (em sua escala) a uma maratona, precisa de uma quantidade de energia colossal. O epidídimo, onde os espermatozoides maturam durante 10 a 14 dias, contém concentrações de L-carnitina entre as mais altas do organismo. A suplementação com L-carnitina (2 a 3 gramas por dia) melhora a mobilidade e a maturação espermática. É um cofator que detalho no artigo sobre carnitina e energia mitocondrial.

A coenzima Q10 é o transportador de elétrons indispensável da cadeia respiratória mitocondrial. Está presente em concentração alta no espermatozoide, onde a demanda energética é máxima. O CoQ10 desempenha um duplo papel: produção de ATP (energia para a mobilidade) e proteção antioxidante das membranas lipídicas. A forma reduzida (ubiquinol) é melhor absorvida. A suplementação a 200 a 400 mg por dia durante três a seis meses melhora a concentração, a mobilidade e a morfologia espermática[^5]. É um dos complementos que prescrevo sistematicamente em primeira intenção na infertilidade masculina.

O ADN espermático: a causa oculta dos fracassos de FIV

O teste de fragmentação do ADN espermático é provavelmente a análise mais sub-prescrita em medicina da reprodução. E, no entanto, frequentemente é a chave do mistério. Quando um casal faz três FIV sem sucesso com um espermograma “normal”, quando os embriões se formam mas não se implantam, quando os abortos precoces se repetem, a fragmentação do ADN espermático deve ser procurada em prioridade.

O ADN do espermatozoide normalmente é condensado e protegido por protaminas (que substituem as histonas durante a espermatogênese). Esta condensação é zinco-dependente. Quando o zinco falta, a condensação é incompleta e o ADN permanece vulnerável aos radicais livres. O estresse oxidativo, gerado pelo tabaco, álcool, poluição, estresse crônico, infecções urinárias e varicocele, ataca as bases nitrogenadas e provoca quebras de fita simples ou dupla. Uma taxa de fragmentação superior a 30 por cento está associada a uma queda drástica das taxas de gravidez, em concepção natural assim como em PMA.

A boa notícia é que a fragmentação do ADN espermático é reversível. Como os espermatozoides se renovam permanentemente, corrigir os fatores oxidativos e reforçar as defesas antioxidantes durante três a seis meses pode melhorar radicalmente a qualidade da próxima geração. É exatamente o que aconteceu com Marc: após seis meses de protocolo (parada do tabaco, zinco 30 mg/dia, selênio 100 mcg/dia, CoQ10 300 mg/dia, ômega-3 3 g/dia, vitamina C 500 mg/dia), sua taxa de fragmentação passou de 38 por cento para 14 por cento. A quarta FIV funcionou. Camille ficou grávida na primeira transferência.

Lado mulher: a ovogênese, um capital que não se renova

A diferença fundamental entre fertilidade masculina e feminina cabe em uma frase de Castronovo: “O homem produz espermatozoides permanentemente a partir da puberdade. A mulher nasce com seu estoque de ovócitos definitivo, cuja meiose começou durante sua vida embrionária.” Ao nascimento, uma menina possui aproximadamente um a dois milhões de folículos primordiais. Na puberdade, restam 300 000 a 400 000. Aos 37 anos, aproximadamente 25 000. Na menopausa, algumas centenas.

A cada mês, sob o efeito do FSH, uma coorte de folículos é recrutada. Apenas um se tornará o folículo dominante, que liberará um ovócito fecundável na ovulação por volta do décimo quarto dia do ciclo (em teoria, pois ciclos de 28 dias perfeitos estão longe de ser a norma). Os outros degeneram. Este processo de seleção é crítico. A qualidade do ovócito que será liberado depende do ambiente em que ele maturtou: o status em folatos, em vitamina D, em estradiol, em ômega-3, em antioxidantes. Um ambiente nutricional deficiente não reduz apenas o número de ovócitos disponíveis (isso, é a idade que se encarrega), deteriora a qualidade dos que restam.

A fase lútea, após a ovulação, é igualmente crítica. O corpo amarelo produz progesterona, que prepara o endométrio para a implantação. Castronovo precisa que a progesterona deve atingir no mínimo 18 ng/mL em fase lútea para que a implantação seja ótima. Uma insuficiência lútea, ou seja, uma produção insuficiente de progesterona, é uma causa frequente de abortos precoces e infertilidade “inexplicada”. E esta insuficiência frequentemente está relacionada ao estresse crônico (o roubo de pregnenolona desvia os precursores em direção ao cortisol em detrimento da progesterona), a um déficit em vitamina B6 (cofator da síntese de progesterona) ou a um hipotireoidismo subclínico não diagnosticado.

O ciclo menstrual: uma partitura que tudo pode desafinar

O ciclo menstrual é uma sinfonia hormonal de uma precisão notável. A fase folicular (J1 a J14) é dominada pelos estrógenos, que estimulam o crescimento do endométrio e a maturação do folículo dominante. A ovulação ocorre em resposta ao pico de LH, desencadeado pelo aumento dos estrógenos. A fase lútea (J14 a J28) é dominada pela mistura estrógenos mais progesterona, secretada pelo corpo amarelo.

As anomalias da função ovariana se manifestam em três níveis de gravidade crescente. A disovulação, primeiro: a ovulação ocorre mas de forma irregular, com ciclos de duração variável. A anovulação em seguida: a ovulação não ocorre, mas as menstruações persistem (fala-se então de “menstruações anovulatórias”, uma armadilha diagnóstica pois a mulher acredita ovular já que sangra). A amenorreia enfim: ausência total de menstruações, sinal de um bloqueio completo do eixo hipotálamo-hipófiso-ovariano.

As causas desses disfuncionamentos são múltiplas. A origem hipotálamo-hipofisária é a mais ligada ao estilo de vida: anorexia, restrições calóricas severas, estresse crônico intenso, esporte excessivo destroem o GnRH hipotalâmico, o que reduz o FSH e LH e bloqueia a ovulação. O SOPK, que representa 4 a 10 por cento da população feminina e 32 por cento dos casos de infecundidade[^6], age por um mecanismo diferente: a resistência insulínica desregula a via enzimática P450c17, provoca um excesso de androgênios ovarianos que bloqueia a maturação folicular. A insuficiência ovariana prematura (antes de 40 anos) é uma causa mais rara mas devastadora, frequentemente autoimune ou genética.

A endometriose: a causa silenciosa que se descobre tarde demais

A endometriose merece um parágrafo à parte. Castronovo cita um número que deveria fazer refletir todo ginecologista: 50 por cento dos casos de “esterilidade idiopática” (ou seja, “não encontramos a causa”) estão na realidade ligados a uma endometriose não diagnosticada[^7]. A endometriose afeta uma mulher a cada dez. O atraso diagnóstico médio ultrapassa sete anos. E seu impacto na fertilidade é duplo: mecânico (as aderências e os nódulos perturbam a anatomia pélvica, a captação do ovócito pelas trompas, a qualidade do endométrio) e bioquímico (a inflamação crônica local altera a qualidade ovocitária, a receptividade endometrial e o ambiente peritoneal).

Quando uma mulher consulta para infertilidade e apresenta menstruações dolorosas, dores pelvianas crônicas, dispareunia profunda ou dores na defecação durante as menstruações, a endometriose deve ser sistematicamente procurada. O ultrassom endovaginal por um operador experiente e a ressonância magnética pélvica são os exames de primeira intenção. A laparoscopia diagnóstica, historicamente considerada o padrão ouro, está cada vez mais reservada aos casos em que o tratamento cirúrgico é envisagido.

A tireoide: o hormônio da fertilidade que ninguém dosa corretamente

A tireoide e a fertilidade estão intimamente ligadas, e é um ponto que detalho em profundidade no artigo dedicado. Mas é preciso falar disso aqui porque muitos bilans de infertilidade se limitam a um TSH. Porém o TSH não diz tudo. Uma mulher pode ter um TSH de 3,5 mUI/L, “dentro das normas” do laboratório, e apresentar um hipotireoidismo subclínico que compromete sua fertilidade. A American Thyroid Association recomenda um TSH inferior a 2,5 mUI/L em pré-concepção e no primeiro trimestre de gravidez. Se seu TSH ultrapassar este limite e você estiver tentando conceber, sua tireoide precisa de atenção.

Durante os primeiros quatro meses de gravidez, o feto depende inteiramente dos hormônios tireoidianos maternos para o desenvolvimento de seu sistema nervoso. Uma insuficiência tireoidiana materna, mesmo subclínica, aumenta o risco de abortos, prematuridade e transtornos neurodesenvolvimentais na criança. O bilan tireoidiano completo em pré-concepção deve incluir TSH, T3L, T4L, anticorpos anti-TPO e anti-Tg (para detectar um Hashimoto iniciante), e idealmente a iodurie. O bilan peri-concepção completo é detalhado no artigo dedicado.

A micronutrição feminina: folatos, ferro, vitamina D, ômega-3

Lado mulher, os cofatores da fertilidade são os seguintes. Os folatos ativos (5-MTHF, não o ácido fólico sintético), a 400 a 800 microgramas por dia, são indispensáveis para a síntese de ADN, a divisão celular e a metilação. Aproximadamente 40 por cento da população apresenta um polimorfismo do gene MTHFR que reduz a conversão de ácido fólico em forma ativa. É por isso que sempre prescrevo a forma metilada (Quatrefolic) e nunca o ácido fólico sintético.

O ferro é o segundo cofator crítico. A ferritina deve ser superior a 50 ng/mL antes da concepção (e não 12 ng/mL, o limite do laboratório). Uma mulher que fica grávida com uma ferritina de 15 ng/mL vai desabar no segundo trimestre quando as necessidades chegam a 5 mg por dia. A suplementação em ferro deve sempre ser guiada pelo bilan: a ferritina isoladamente não é suficiente em caso de inflamação (é um marcador de fase aguda). A PCR ultrassensível e o receptor solúvel de transferrina completam o quadro. O artigo sobre anemia detalha esses mecanismos.

A vitamina D (objetivo superior a 50 ng/mL, contra os 30 ng/mL das normas laboratório) modula a imunidade endometrial, a receptividade à implantação e a qualidade ovocitária. Os ômega-3 (EPA e DHA, 2 a 3 gramas por dia) sustentam a fluidez das membranas ovocitárias, modulam a inflamação pélvica e são indispensáveis ao desenvolvimento cerebral do futuro bebê. O artigo sobre ômega-3 e comunicação hormonal aprofunda esses mecanismos.

O estresse oxidativo: o inimigo invisível da fertilidade

O estresse oxidativo é o fio condutor que liga infertilidade masculina e feminina. No homem, os radicais livres (superóxido, hidroxila, peroxinitrito) atacam as membranas dos espermatozoides (ricas em ácidos graxos polinsaturados, portanto extremamente vulneráveis à peroxidação lipídica) e fragmentam o ADN espermático. Na mulher, o estresse oxidativo altera a qualidade ovocitária, danifica o endométrio e agrava a endometriose. Em ambos os casos, os sistemas de defesa endógenos (SOD, glutationa peroxidase, catalase) são os verdadeiros guardiões da fertilidade, e seus cofatores são os mesmos micronutrientes que nunca dosamos: zinco, selênio, cobre, manganês, vitaminas C e E, glutationa reduzida.

Castronovo insiste: a suplementação com antioxidantes na infertilidade não deve ser empírica. Um excesso de vitamina C ou E em alta dose pode se tornar pró-oxidante (o “paradoxo antioxidante”). A abordagem correta consiste em avaliar as defesas endógenas (dosagem da SOD eritrocitária, da glutationa reduzida, da GPx, do selênio, do zinco) e corrigir as carências específicas. É nutrir o sistema, não contorná-lo. O artigo sobre estresse oxidativo e defesas antioxidantes endógenas detalha esses mecanismos em profundidade.

O tabaco é o primeiro fator de estresse oxidativo na infertilidade. Um fumante tem uma taxa de fragmentação de ADN espermático significativamente mais alta que um não-fumante. Na mulher, o tabaco antecipa a idade da menopausa de 2 a 4 anos e diminui a reserva ovariana. O álcool, mesmo em dose moderada, altera os parâmetros do espermograma e perturba o ciclo ovariano. Os perturbadores endócrinos (ftalatos, bisfenóis, pesticidas, metais pesados) são fatores de estresse oxidativo poderosos que mimetizam ou bloqueiam os hormônios reprodutivos. O estresse crônico eleva o cortisol, desvia a pregnenolona, abaixa o GnRH e desregula toda a cascata reprodutiva.

O protocolo em consulta: o que faço concretamente

Quando um casal vem me ver para dificuldades em conceber, a primeira consulta dura uma hora e meia. Sempre recebo os dois parceiros juntos. A anamnese cobre a alimentação (grade alimentar sobre sete dias), o sono, o estresse, a atividade física, os antecedentes médicos e familiares, os tratamentos em curso, a exposição aos tóxicos (tabaco, álcool, poluição, perturbadores endócrinos), a sexualidade (frequência, timing em relação à ovulação) e o histórico ginecológico ou urológico.

O bilan biológico é prescrito já na primeira consulta. Para o homem: espermograma mais teste de fragmentação de ADN, zinco sérico, selênio, vitamina D, homocisteína, testosterona total e livre, SHBG, perfil de ácidos graxos. Para a mulher: bilan hormonal completo (FSH, LH, estradiol, progesterona J21, prolactina, AMH), bilan tireoidiano completo (TSH, T3L, T4L, anti-TPO), ferritina com PCR, zinco, selênio, vitamina D, B9, B12, homocisteína, perfil de ácidos graxos, iodurie.

O protocolo micronutricional é individualizado segundo os resultados. Para o homem, os pilares são o zinco bisglicina (25 a 30 mg/dia), o selênio (100 a 200 mcg/dia sob forma L-selenometionina), o CoQ10 ubiquinol (200 a 300 mg/dia), a L-carnitina (2 g/dia), os ômega-3 (2 a 3 g EPA/DHA/dia) e a vitamina C (500 mg/dia, não mais para evitar o efeito pró-oxidante). Para a mulher: 5-MTHF (400 a 800 mcg/dia), ferro bisglicina (se ferritina inferior a 50 ng/mL, 15 a 30 mg/dia na janta), vitamina D3 (2000 a 4000 UI/dia segundo o bilan), ômega-3 (2 a 3 g/dia), zinco (15 mg/dia), iodo (se iodurie baixa), magnésio bisglicina (300 mg/dia).

A alimentação é a base. Proteínas de qualidade em cada refeição (incluindo peixes gordos três vezes por semana para os ômega-3), abundância de legumes crus e cozidos no vapor suave, frutas frescas, óleos virgens primeira prensagem a frio (a